Пациентка 75 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, головокружение, слабость в правых конечностях, судорожные приступы.
Анамнез заболевания
Со слов больной, 13.06.2015 г утром, находясь на даче, почувствовала головокружение, слабость в правых конечностях, подергивание 1 пальца правой руки на фоне АД-170/100 мм рт.ст. Бригадой БСМП была госпитализирована в ГКБ№ 81 г. Москвы с подозрением на ОНМК. При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левой теменной доле головного мозга. В стационаре пациентке проводилась симптоматическая терапия с незначительным эффектом. Выписана из больницы с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь с повышением АД до 160-180/80 мм рт.ст. Атеросклероз БЦА. Многоузловой зоб. Эутиреоз. ХОБЛ. Хронический бронхит. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Подострый варикотромбофлебит притока МПВ слева. Глаукома.
* перенесенные операции: геморроидэктомия в 1990 году. Грыжесечение (пупочная грыжа) в 1998 году.
Травмы: травма плечевой кости справа в 2013 году.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: отец и 2 брата страдали раком желудка.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 65 кг, рост 170 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 135/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Пирамидная симптоматика: правосторонний гемипарез силой 3,5-4 балла. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Пароксизмальная симптоматика. Менингиальный синдром отрицательный.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Обоснование
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_nbk5f7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Глиобластома grade IV
Обоснование
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: Со слов больной, 13.06.2015 г утром, находясь на даче, почувствовала головокружение, слабость в правых конечностях, подергивание 1 пальца правой руки на фоне АД-170/100 мм рт.ст. Бригадой БСМП была госпитализирована в ГКБ№ 81 г. Москвы с подозрением на ОНМК. При проведении КТ головного мозга выявлено объемное образование в левой теменной доле головного мозга.
* Описание МРТ головного мозга: в левой теменной доле определяется неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами объемное образование размерами 3,0х2,2х2,5 см с наличием умеренно выраженной зоны перифокального отека мозгового вещества, срединные структуры не смещены. В области описанных изменений определяется сужение субарахноидальных пространств и сглаженность борозд. После контрастного усиления определяется неоднородное, достаточно интенсивное накопление контраста вышеописанным образованием. Заключение: МР-картина объемного образования в левой теменной доле. Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, пирамидная симптоматика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_25aknn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_so6ieh[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
морфологическое исследование
Обоснование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%/
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#2_5_Морфологический_диагноз[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое лечение
Обоснование
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_3vqbcl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лучевая на ложе удаленной опухоли
Обоснование
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) {plus} 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_up1t3f[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_ao563q[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Обоснование
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Обоснование
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_cm6c82[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2-я линия химиотерапии
Обоснование
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
Обоснование
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_0r7j3m[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#pic4[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Обоснование
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_3vqbcl[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метастатическим поражением головного мозга
Обоснование
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_jvo2a6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_ghph11[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неврологический дефицит
Обоснование
Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью, и общемозговых признаков. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_jvo2a6[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
