Пациент 52 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, головокружение, дезориентацию во времени.
Анамнез заболевания
Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 2.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 190 см. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 71/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее время суток (общемозговая симптоматика). Правша. Амнестическая афазия. Движение глаз: нарушений нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Менингеальные симптомы отрицательные.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Обоснование
Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_nbk5f7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Глиобластома правой и левой лобных долей головного мозга с переходом на колено мозолистого тела grade IV
Обоснование
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: Начало заболевания в мае 2018 года, когда стал отмечать снижение концентрации внимания, памяти, появились жалобы на головокружение, головные боли. При обращении к неврологу по месту жительства было рекомендовано проведение КТ исследования головного мозга при котором было выявлено опухолевое образование в правой лобной доле головного мозга. Пациент направлен на консультацию в онкологический центр.
* Описание МРТ головного мозга: в правой лобной доле и в области колена мозолистого тела определяется опухоль неоднородной структуры, с зоной перифокального отека, размером 7.0х5.0х6.3 см. Данная опухоль распространяется на левую лобную долю, сдавливает боковые желудочки, преимущественно передний рог правого бокового желудочка, незначительно расширены тело и задний рог левого бокового желудочка. Срединные структуры мозга смещены влево на 12 мм. Заключение: МР-картина образования в правой и левой лобных долях с переходом на колено мозолистого тела.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#2_ДИАГНОСТИКА[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейрохирургическое лечение с морфологическим исследованием опухоли
Обоснование
Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г., 2021 г.).
Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей). +
В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные). +
Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%
Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_g76sfu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое лечение
Обоснование
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_3vqbcl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лучевая терапия на ложе удаленной опухоли
Обоснование
Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_up1t3f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня
Обоснование
Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет
Обоснование
Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. При глиомах G II МРТ выполняется каждые 6 мес., при глиомах G III–IV — каждые 3–4 мес.; при первичной лимфоме ЦНС — каждые 3–4 мес.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_cm6c82[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2-я линия химиотерапии
Обоснование
Методами лечения рецидивов глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная ХТ, повторная ЛТ и паллиативная терапия. Показания к назначению любого из этих методов лечения должны обсуждаться мультидисциплинарно. В некоторых случаях может быть предложена повторная ЛТ (если с момента предшествующей ЛТ прошло не менее 8 мес.). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургические методики или гипофракционированная ЛТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#pic4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЭТ/КТ головного мозга с метионином
Обоснование
При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ/КТ головного мозга с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_i24615[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проводится в случае мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур
Обоснование
Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация). При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_3vqbcl[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
церебральными метастазами
Обоснование
Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_7099dm[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
при проведении противоопухолевой лекарственной терапии
Обоснование
Антитромботическая профилактика рекомендуется стационарным больным, получающим системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии факторов риска (необходим индивидуальный подход к оценке риска). Следует использовать низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина К (варфарин).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_mhbstk[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
