Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Онкология - кейс 1

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 19 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра

Жалобы

На умеренно выраженные головные боли, общую слабость

Анамнез заболевания

В 2016 году установлен диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости. Проведено лечение (в онкологическом центре): хирургическое: (сегментарная резекция, остеосинтез). В предоперационном периоде проведено 3 курса ПХТ (с включением доксорубицина, ифосфамида), в послеоперационном – 5 курсов ПХТ (с включением доксорубицина, ифосфамида). В мае 2018года появились жалобы на головные боли. При КТ-исследовании головного мозга от 02.05.2018 года было обнаружено объемное образование теменно-затылочной области левого полушария головного мозга. Больной направлен в поликлинику онкологического центра.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: хронический гастрит * вредные привычки: отрицает * аллергические реакции на медикаменты отрицает * опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 3. Вес 70 кг, рост 187 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли и атрофии нет. Кости и суставы: St.localis: область послеоперационного рубца на левом бедре без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание с жестким оттенком с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 14/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 59/минуту, АД 121/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. _Неврологический статус_: Сознание ясное. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Гипестезия справа. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.

Результаты инструментального метода обследования

МРТ головного мозга с контрастным усилением

В теменно-затылочной области левого полушария головного мозга определяется объемное образование 7.1х4.7х7.0 см., с четкими контурами, неоднородной структуры, с выраженным перифокальным отеком, интенсивно и неоднородно накапливающее контрастный препарат. Смещение срединных структур вправо до 11 мм. Миндалины мозжечка расположены на 2 мм выше линии Чемберлен. *Заключение*: Опухоль левой теменно-затылочной области головного мозга.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма)

Выраженные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур, снижения порога судорожной готовности с межполушарной асимметрией в теменно-затылочной области за счет очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности слева.

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства

Печень не увеличена. Контуры ровные, очаговые изменения не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Патологические образования в малом тазу и свободная жидкость в малом тазу не определяется.

КТ органов грудной клетки

В легочной ткани обоих легких отмечаются очаговые тени: + а) справа в S2 два очага, единичный очаг в S4, два очага в S8 и один очаг в S10; + б) слева в S6, S8 и S9 два очага до 0.5 см., в S4 и S10 до 0.7 см. + По костальной и медиастинальной плевре с обеих сторон визуализируются очаги уплотнения до 0.7 см. Трахея и бронхи проходимы. Жидкости в плевральных полостях нет.

Сцинтиграфия костей скелета

Определяются участки повышенного накопления РФП в левой бедренной кости. Участок занимает большой и малый вертелы, межвертельную область и верхнюю треть диафиза. Изменения такого же рода имеются и в правой бедренной кости, распространяясь от латерального и медиального мыщелков и занимая верхнюю треть диафиза. Кроме того, визуализируется участок гиперфиксации, умеренной интенсивности, расположенный в проекции метастатического поражения головного мозга.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

УЗ-допплерография в импульсном режиме парных сосудовМРТ головного мозга с контрастным усилениемперфузионная МСКТ головного мозгаЭЭГ (электроэнцефалограмма)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МРТ головного мозга с контрастным усилением

Обоснование

Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст). Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mo_42/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mo_42/#list_item_qbu1r[(1)]

План обследования

Необходимыми для оценки распространенности процесса и постановки диагноза методами исследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространствасцинтиграфия костей скелетаКТ органов грудной клеткиМРТ органов брюшной полостиМРТ опорно-двигательного аппарата с контрастированиемМРТ органов забрюшинного пространства

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
сцинтиграфия костей скелета
КТ органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов для исключения метастазов и патологии. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#list_item_lql1u[(1)]

Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#list_item_tpvlv[(1)]

Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#list_item_s78kh[(1)]

Диагноз

У данного больного на основании анамнеза заболевания и проведенного комплексного обследования можно предположить следующий диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелетаМетастазы в головном мозге и легких без выявленного первичного очагаПМЗО: 1) Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование в 2018 году: метастазы в легких, костях скелета. 2) Глиобластома левой теменно-затылочной областиПМЗО: 1) Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. 2) Рак легкого с метастазами в головном мозге, легких, костях скелета

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Остеосаркома левой бедренной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Прогрессирование заболевания в 2018 году: метастазы в легких, головном мозге, костях скелета

Обоснование

Критерии диагноза: * Анамнез заболевания: в 2016 году проходил лечение по поводу остеосаркомы левой бедренной кости. В 2018 году выявлены метастазы в головном мозге, легких, костях скелета. * Данные комплексного обследования: 1)МРТ головного мозга с контрастным усилением: в левой теменно-затылочной области определяется крупный опухолевый узел неправильной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры, с выраженным перифокальным отеком, интенсивно и неоднородно накапливающий контрастный препарат, размерами . * 2)КТ органов грудной клетки: в легких определяются множественные метастазы. * 3) Сцинтиграфия костей скелета: метастазы в костях скелета. * Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженных головных болей. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 2 Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#2_Диагностика[(1)] Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#2_2_Неврологический_осмотр[(1)]

Диагноз

Выбором тактики лечения на первом этапе будет

Отметьте все подходящие варианты.

облучение всего головного мозгастереотаксическая радиохирургия на область опухоли теменно-затылочной области слевахирургическое лечениестереотаксическая биопсия опухоли теменно-затылочной области слева

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургическое лечение

Обоснование

Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. Проведение хирургического лечения рекомендуется для установления/уточнения морфологического диагноза. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mo_42/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mo_42/#list_item_i7le9[(1)]

Лечение

Выбор тактики хирургического лечения пациента определяется на основании

Отметьте все подходящие варианты.

заключения ЭЭГданных комплексного обследованияофтальмологического осмотра пациентазаключения КТ перфузии головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

офтальмологического осмотра пациента

Обоснование

Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2 Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mo_42/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mo_42/#paragraph_agpl8[(1)]

Лечение

На 2- м этапе лечения пациенту показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

иммунотерапииоблучения всего головного мозгастереотаксической радиохирургии на область церебрального метастазалучевой терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лучевой терапии

Обоснование

При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см показано хирургическое лечение с последующим локальным облучением ложа удаленной опухоли. Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 4.1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_up1t3f[(1)]

Лечение

На 3- м этапе лечения пациенту показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

иммунотерапиигормонотерапиихимиотерапиитаргетной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

химиотерапии

Обоснование

При лечении метастатических форм используется комбинированная ХТ в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор ХТ II линии зависит от первичного лечения. Чаще всего используются высокие дозы метотрексата, ифосфамид. Использование этопозида не оправдано, так как его эффективность в лечении остеосарком не доказана. При появлении метастазов более, чем через 6 мес. после комплексного лечения возможно повторение ранее использованного режима ХТ. При более раннем прогрессировании следует применять другие комбинации цитостатиков. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#paragraph_a1r5q[(1)]

Лечение

Схемой выбора химиотерапии является

Отметьте все подходящие варианты.

этопозид 100 мг / м² в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни {plus} Карбоплатин AUC5 в / в в 1‑й день, каждые 3 недели, до 6 курсовпаклитксел-175 мг/м2 внутривенно в 1-й день {plus} Карбоплатин по AUC=5 (500 мг) внутривенно в 1-й день. Курсы ПХТ 1 раз в 3 неделисхема АР: Доксорубицин 90 мг / м2 в / в {plus} Цисплатин 120 мг / м2 в / в или в / а инфузия в 1‑й день, каждые 4 недели. Схема HD I: Ифосфамид 2000 мг / м2 в / в в 1–7‑й днитопотекан 4 мг / м² в / в в 1‑й, 8‑й и 15‑й дни, каждые 4 недели, до 6 курсов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

схема АР: Доксорубицин 90 мг / м2 в / в {plus} Цисплатин 120 мг / м2 в / в или в / а инфузия в 1‑й день, каждые 4 недели. Схема HD I: Ифосфамид 2000 мг / м2 в / в в 1–7‑й дни

Обоснование

Наиболее часто используются доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режим доксорубицин + ифосфамид. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 3.2. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#tab2[(1)]

Лечение

Больные остеосаркомой, закончившие этап комбинированного лечения, должны наблюдаться с периодичностью 1 раз в

Отметьте все подходящие варианты.

8 месяцев в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 10 месяцев до общей продолжительности 3 лет5 месяцев в течение первых 3 лет, далее — 1 раз в 9 месяцев до общей продолжительности 5 лет10 месяцев в течение первых 5 лет, далее — 1 раз в год до общей продолжительности 7 лет3 месяца в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3 месяца в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет

Обоснование

Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.), раздел 4 Наблюдение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/[Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) (2018 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-16_16/#paragraph_2suia[(1)]

Лечение

Рекомендуемым алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий при метастатических опухолях ЦНС является проведение

Отметьте все подходящие варианты.

КТ головного мозга с контрастным усилением, ЭЭГ, ПЭТ/КТ всего тела, МТ органов брюшной полости, МР-диффузия всего тела, УЗИ органов забрюшинного пространства, консультация неврологаМРТ головного мозга с контрастным усилением, МР-диффузия всего тела, МРТ опорно-двигательного аппарата, анализы крови на онкомаркеры, консультация неврологаКТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, перфузионная МСКТ головного мозга, колоноскопияМРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца

Обоснование

Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, профилактика ортопедических осложнений. Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/#paragraph_v5h3vt[(1)]

Вариатив

Применение остеомодифицирующих агентов с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше и может сочетаться с одновременным использованием

Отметьте все подходящие варианты.

НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКСглюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, противосудорожных препаратовблокаторов рецепторов допамина: бензамиды (метоклопрамид, итоприд), фенотиазинов (хлорпромазин или аминазин, прометазин, метопемазин), бутирофенонов (дроперидол, галоперидол), бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, альпрозолам)эритропоэзстимулирующих препаратов, НПВС, препаратов железа, витаминов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС

Обоснование

Применение ОМА с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше и может сочетаться с одновременным использованием ЛТ, НПВС, опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ГКС. Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO. Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (2018 г.), раздел 3.3. Общие принципы применения остеомодифицирующих агентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-36_3/[ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-36_3/#list_item_ic5e9h[(1)]

Вариатив

В процессе лечения золедроновой кислотой требуется контроль

Отметьте все подходящие варианты.

общего анализа крови с определением концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и ретикулоцитов, среднего объема эритроцитованализа мочи (общий анализ с микроскопией мочевого осадка и определение уровня суточной альбуминурии) и / или инструментальных исследований почекгематологических показателей, АД и функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния)

Обоснование

В процессе лечения золедроновой кислотой требуется контроль биохимических показателей (кальция, фосфатов, магния) с целью коррекции дозы препарата у пациентов с незначительными или умеренными снижениями указанных показателей в крови. Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO. Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (2018 г.), раздел 3.1.2.4. Золедроновая кислота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-36_3/[ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2018-36_3/#paragraph_mcfbo8[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз