Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 97
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
На лихорадку до 38,5 – 39,0oС с ознобами по вечерам, одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, на учащенное сердцебиение, боли в суставах, общую слабость, снижение аппетита в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 14 лет перенесла тяжёлый тонзиллит, после чего появилась одышка при интенсивных физических нагрузках, за медицинской помощью не обращалась. В 21 год при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени. Беременность и естественные роды – без осложнений. У кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Год назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и кардиохирургом. Три года назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и кардиохирургом. Два года назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности. После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО 3 недели назад – 2,6). Месяц назад травмировала палец на приусадебном участке. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5oС стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхождением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергическая реакция в виде крапивницы на аскорбиновую кислоту, отек мягких тканей лица на витамины группы В (B6, В12).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.
Результаты инструментальных методов обследования
Допплер-ЭХО-КГ
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55 - 149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). Двустворчатый протез митрального клапана лоцирован в митральной позиции, паравальвулярных образований и фистул не выявлено. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст. (норма до 30 мм рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостаточность I степени.
Допплер-ЭХО-КГ
Чреспищеводная допплер-ЭХО-КГ
Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут. +
Основные находки: Двустворчатый протез митрального клапана лоцирован в митральной позиции, паравальвулярных образований и фистул не выявлено, на створках лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 12 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено. В остальном без особенностей.
Эндомиокардиальная биопсия
Признаков миокардита не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование крови на гемокультуру
При бактериологическом исследовании крови выявлен St. aureus х108. Метициллинчувствительный штамм
Цвет желтый, прозрачность {plus}, УВ 1025, белок {plus} {plus}, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выявлены.
Рекомендуется чреспищеводная допплер-эхокардиография всем пациентам с установленным диагнозом инфекционный эндокардит или с подозрением на инфекционный эндокардит. +
Комментарии: когда при трансторакальной эхокардиографии не обнаружена патология, развились осложнения или клинические проявления и также при наличии внутрисердечных устройств.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_96lmc[(1)]
Рекомендуется ЭхоКГ, которая играет ключевую роль в диагнозе и ведении пациента с ИЭ (4С) +
Рекомендуется Эхо-КГ для выявления инфекционного эндокардита протезированного клапана(4С).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_o64v3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общеклинический анализ крови
общеклинический анализ мочи
биохимический анализ крови
исследование крови на гемокультуру
исследование свертываемости крови
Обоснование
Рекомендуется выполнение общего анализа для выявления тех или иных отклонений (4С)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_tshel[(1)]
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи для выявления отклонений(4С)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_9ctb8[(1)]
Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для выявления изменений со стороны печени и почек (4С).
Рекомендуется определения ревматоидного фактора, который часто бывает повышен в острой фазе заболевания (4С).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_1h3jo[(1)]
Рекомендуется выполнение как минимум 2 посевов крови у пациентов с риском развития инфекционного эндокардита (4С) +
Комментарии: пациентам с врожденными и приобретенными аномалиями развития, ранее перенесенный инфекционный эндокардит, с протезами клапанов сердца, иммунодефицитный статус или инъекционные наркоманы, имеющие лихорадку неясного генеза более 48 часов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_m8nnt[(1)]
Рекомендуется выполнение исследования, направленного на определение свертываемости крови (4С)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_mofkk[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поздним протезным
Обоснование
Поздний протезный эндокардит – ПЭ, возникший после 12 месяцев после операции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_3ba3j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острым
Обоснование
Острый – до 8 недель от начала заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_bnt74[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Лукина-Лимбмана
Обоснование
Иногда петехиальные геморрагии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века — пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в конъюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения. Относятся к малым критериям по Duke.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_ehoad[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Джейнуэя
Обоснование
Пятна Джейнуэя – безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_oun31[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в период подъема температуры тела
Обоснование
Кровь для исследования следует брать у больного в период подъёма температуры тела.
Инфекционные болезни: национальное руководство [Текст] / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_me1a1#paragraph_me1a1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оксациллин
Обоснование
При оксациллиночувствительных штаммах рекомендуется нафциллин или оксациллин в сочетании с рифампицином и гентамицином.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#list_item_oode7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Продолжительность терапии 6 недель
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#paragraph_ji5cf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ванкомицин
Обоснование
Ванкомицин должен быть использован у пациентов с гиперчувствительностью на бета-лактамные антибиотики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [Текст]: Инфекционный эндокардит/ ред. совет Амирагов Р.И. [и др.]. – Москва, 2016 г. - 50 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_376/#paragraph_0aokv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
15
Обоснование
Врачебная комиссия продлевает ЛН через 15 дней.
Сроки продления листка нетрудоспособности и направления на медико-социальную экспертизу (далее МСЭ) при заболеваниях, при лечении травм, состояний после реконструктивных операций, туберкулезе (п. 11, 13, 21, 27 Порядка) в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323).
При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации. В листке нетрудоспособности периоды освобождения от работы свыше 15 календарных дней заверяются подписью лечащего врача и председателя врачебной комиссии.
Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.06.2012 № 624н (далее Порядок) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.01.2012 № 31н
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Приказ Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Пункт 23.
http://docs.cntd.ru/document/554018402
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
