Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (ПП) - кейс 414

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 11 лет, обратился к педиатру для выполнения ЭКГ для поступления в спортивную секцию. При аускультации сердца выслушиваются аритмичные тоны в покое.

Жалобы

Не предъявляет.

Анамнез заболевания

В течение последних 6 месяцев ничем не болел. Эпидемиологический анамнез спокойный. Самочувствие не меняется. Толерантность к физической нагрузке не снижена, активный. На ЭКГ выявлено нарушение ритма сердца.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Доношенный, полновесный. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет, ОРВИ 2-3 раза в год. Травм, операций не было. Наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы не отягощена. На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, самочувствие не нарушено. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, розовые. Слизистые оболочки розовые, влажные. Лимфоузлы не увеличены, подвижные. Тоны сердца ясные, звучные, аритмичные, ЧСС 88 уд/мин. В ортостазе тоны становятся ритмичными. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях симметричный, удовлетворительного наполнения. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография (ЭКГ)

Суточное мониторирование ЭКГ

ЧСС днем, уд/мин: средняя 93, минимальная 85, максимальная 153, ночью: средняя 79, минимальная 75, максимальная 81. Регистрируется желудочковая активность в виде одиночных, мономорфных желудочковых экстрасистол. Всего: 5425 в сутки (4,4%). При физической активности, на высоте пульса экстрасистолы исчезают. Патологических пауз ритма нет. Пароксизмальных форм активности не выявлено. АВ-проведение в норме. Значимых изменений интервала QT не выявлено.

Эхокардиография

Сердце сформировано, расположено правильно. Клапаны не изменены. Магистральные сосуды без особенностей. Перегородки целы. Жидкости в перикарде нет. Соотношение камер правильное. Правые отделы не расширены. Конечный диастолический размер левого желудочка 33, 6 мм (N 33.1±0.6). Конечный систолический размер левого желудочка 21 мм (N 20,8±0.4). Стенки не утолщены. Фракция выброса 71 %. Кровоток на клапанах не ускорен. Отмечается экстрасистолия. + *Заключение:* Данных за врожденный порок сердца нет. Размеры сердца не увеличены. Систолическая функция в норме.

Проба с дозированной физической нагрузкой

Исходно: ЧСС 88 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Одиночная желудочковая экстрасистолия.Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 132 в 1 мин, АД 130/85 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 155 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Нагрузка 125 Вт 1 минута: ЧСС 175 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет. При нагрузке 125 Вт отмечается исчезновение экстрасистолии. Толерантность к нагрузке низкая. Жалоб во время нагрузки не предъявлял.

Рентгенография органов грудной клетки

Суточное мониторирование АД

День: среднее САД 102 мм.рт.ст. , среднее ДАД 63 мм.рт.ст. + Ночь: среднее САД 89 мм.рт.ст., среднее ДАД 51 мм.рт.ст. + Суточный индекс САД: 10% (норма10 - 20%) + Суточный индекс ДАД: 10% (норма 10 -20%)

Результаты лабораторных методов обследования

Проведение всего комплекса клинико-биохимического исследования крови

*Общий анализ крови*: Лейкоциты 6,1{asterisk}109/л, Эритроциты 4,4 {asterisk}1012/л, Гемоглобин 121 г/л, Гематокрит 40,1%, Тромбоциты 200{asterisk}109/л, Нейтрофилы 45%, Лимфоциты 46%, Моноциты 5%, Эозинофилы 2,8%, Базофилы 1,2%. + *Биохимический анализ крови*:

[options="header", cols=",^,^,^"] |=== |Показатель |Результат | Референсные значения | Единицы измерения |АЛТ |15 |< 41 |Ед/л |АСТ |11 |< 40 |Ед/л |ЛДГ |135 |135-214 |Ед/л |ЛДГ 1,2 фракции |73 |72-182 |Ед/л |КФК-МВ |0,9 |0-25 |Ед/л |С-реактивный белок |1,1 |< 5 |г/л |Тропонин I 0,01 |<0,29 |нг/мл |===

Оценка уровня электролитов крови

Калий 4,4 ммоль/л (N 3,5-5,1), Натрий 140 ммоль/л (N 136-145), Хлор 140 ммоль/л (N 98-107)

Исследование гормонов щитовидной железы

ТТГ 1,14 мкМЕ/мл (N 0,6-4,84), Т4 свободный 15,2 пмоль/л (N 12,5-21,5), Антитела к ТПО 0,1 МЕ/мл (N 0-34)

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиография (ЭКГ)суточное мониторирование АДпроба с дозированной физической нагрузкойрентгенография органов грудной клеткиэхокардиографиясуточное мониторирование ЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография (ЭКГ)
проба с дозированной физической нагрузкой
эхокардиография
суточное мониторирование ЭКГ

Обоснование

Электрокардиография в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний с целью выявления реакции желудочковой экстрасистолии на минимальную физическую нагрузку. Оценка состояния процесса реполяризации, продолжительности интервала QT, интервалов сцепления, наличия сливных комплексов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_6mp1k[(1)]

Стресс-тесты (велоэргометрия) проводятся с целью исследования чувствительности желудочковой экстрасистолии к физической нагрузке, выявления предположительно вагозависимой и симпатозависимой желудочковой экстрасистолии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_643gm[(4)]

Целью исследования является изучение морфометрических характеристик сердца (размеры камер, структурные заболевания сердца, опухоли и др.); выявление признаков аритмогенной дисфункции миокарда, оценки гемодинамической значимости (эффективности) экстрасистолии, оценки состояния миокарда в экстрасистолическом комплексе и на синусовом ритме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_0nm5p[(3)]

В процессе 24-часовой записи ЭКГ оценивается количественная характеристика пароксизмов желудочковой тахикардии, их продолжительность, зависимость от времени суток, от физической и эмоциональной активности; проводится анализ событий, непосредственно предшествующих развитию залпа желудочковой тахикардии (паузы ритма, брадикардия, синусовая тахикардия, суправентрикулярные аритмии, желудочковые экстрасистолы), проводится оценка длительности интервала QT и альтернация зубца T. Дополнительно оцениваются частотные характеристики базисного синусового ритма в дневное и ночное время, паузы сердечного ритма, вариабельность и циркадность ритма. Выявление сопутствующих нарушений ритма и проводимости может повлиять на выбор антиаритмической терапии в дальнейшем. А в процессе лечения желудочковой тахикардии метод СМЭКГ является основным для оценки эффективности терапии, оказывая существенную помощь в ходе ее коррекции и в период отмены препаратов. Для топической диагностики желудочковой тахикардии необходимо проведение 12-канального СМЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_5hoka[(2)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

оценка уровня электролитов кровиопределение общего холестерина и его фракцийисследование гормонов щитовидной железыопределение показателей креатинина и мочевины сыворотки кровипроведение всего комплекса клинико-биохимического исследования крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оценка уровня электролитов крови
исследование гормонов щитовидной железы
проведение всего комплекса клинико-биохимического исследования крови

Обоснование

Рекомендовано проведение оценки уровня электролитов крови для исключения электролитных нарушений как причины ЖЭС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_8ujl2[(2)]

Рекомендовано исследование гормонов щитовидной железы с целью исключения гипер-, и гипофункции щитовидной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#list_item_0gd45[(3)]

Рекомендовано проведение всего комплекса клинико-биохимического исследования крови для подтверждения или исключения миокардита (в совокупности с другими методами обследования). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#list_item_qsrl4[(1)]

Диагноз

У данного пациента можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Желудочковая тахикардияСинусовая аритмияЖелудочковая экстрасистолияНаджелудочковая экстрасистолия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Желудочковая экстрасистолия

Обоснование

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – это преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения, исходящие из миокарда желудочков. ЖЭ нарушают правильность сердечного ритма из-за преждевременности сокращений желудочков, постэкстрасистолических пауз и связанной с этим асинхронностью возбуждения миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_8vd63[(1)]

Диагноз

Желудочковую экстрасистолию в данном случае следует считать

Отметьте все подходящие варианты.

следствием гипонатриемииследствием тиреотоксикозаидиопатическойследствием гипокалиемии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

идиопатической

Обоснование

Желудочковые экстрасистолы у детей могут быть следствием гипоксического поражения миокарда, электролитного и гормонального дисбаланса, анатомических и воспалительных повреждений миокарда или, как в большинстве педиатрических случаев, возникать в отсутствие очевидных причин, считаясь в этом случае идиопатическими. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_rteo5[(1)]

Лечение

Данному пациенту проведение неотложной помощи

Отметьте все подходящие варианты.

требуется в виде назначения бета-блокаторовне требуетсятребуется в виде вагусных пробтребуется в виде незамедлительного приема атропина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не требуется

Обоснование

Дети с желудочковой экстрасистолией, как правило, не нуждаются в неотложной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ventricular_arrhythmia/#paragraph_ragn1[(1)]

Лечение

Учитывая клиническую картину, данные инструментальных и лабораторных исследований, данному пациенту в плане лечения

Отметьте все подходящие варианты.

медикаментозная терапия не требуетсятребуется использование атропинатребуется назначение бета-блокаторовтребуется назначение амиодарона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

медикаментозная терапия не требуется

Обоснование

В группе детей с редкой желудочковой экстрасистолией и ее хорошей переносимости, рекомендовано только проведение комплексного обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ventricular_arrhythmia/#list_item_ltrog[(1)]

Лечение

Антиаритмическими препаратами первого ряда для лечения симптомных пациентов с частой желудочковой экстрасистолией, пробежками желудочковой тахикардии являются

Отметьте все подходящие варианты.

антиаритмическое препараты класса I Cантиаритмические препараты класса I Aбета-блокаторыблокаторы Са-каналов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-блокаторы

Обоснование

Для лечения многих форм желудочковых аритмий препаратами первого ряда являются b-блокаторы. Учитывая, что это наиболее безопасные антиаритмические препараты, лечение разумно начинать именно с них, а при их неэффективности приходится осуществлять последовательный подбор препаратов других классов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_d9msq[(1)]

Лечение

Хирургическое лечение (радиочастотная аблация очага желудочковой экстрасистолии) рекомендовано в случае

Отметьте все подходящие варианты.

появления желудочковой экстрасистолии вследствие токсического поврежденияразвития аритмогенной дисфункции миокардаредкой желудочковой экстрасистолии с симптомамипоявления желудочковой экстрасистолии вследствие острого миокардита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

развития аритмогенной дисфункции миокарда

Обоснование

Проведение радиочастотной аблации очага желудочковой экстрасистолии рекомендовано при наличии у пациента аритмогенной дисфункции миокарда, обусловленной желудочковой экстрасистолией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#list_item_3d4vc[(1)]

Лечение

Динамическое наблюдение пациента с редкой желудочковой экстрасистолией без органической патологии сердца рекомендовано _____ раз(-а) в _____ год(-а)

Отметьте все подходящие варианты.

1; 11; 24; 13; 1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1; 1

Обоснование

Детям с редкой желудочковой экстрасистолией, в отсутствие данных за органическое поражение сердца, динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в год и включает проведение ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_v8rp4[(1)]

Лечение

Динамическое наблюдение ребенка с редкой желудочковой экстрасистолией без органической патологии сердца включает

Отметьте все подходящие варианты.

МРТ сердцапроведение пробы с атропиномпроведение ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГпроведение только ЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ

Обоснование

Вариатив

В данном клиническом случае в отношении физической активности допускаются

Отметьте все подходящие варианты.

занятия всеми видами спортатолько двигательные нагрузкитолько статические нагрузкиспортивные занятия только в виде плавания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

занятия всеми видами спорта

Обоснование

Пациентам с бессимптомной, редкой желудочковой экстрасистолией, при отсутствии сопутствующей патологии сердца, разрешены занятия всеми видами спорта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_7dh22[(1)]

Вариатив

Наиболее прогностически неблагоприятными являются +_________________________________+ желудочковые экстрасистолы

Отметьте все подходящие варианты.

исчезающие на высоте физической нагрузкиполиморфные, появляющиеся на высоте физической нагрузкимономорфныепоздние

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

полиморфные, появляющиеся на высоте физической нагрузки

Обоснование

Наиболее прогностически неблагоприятными по степени преждевременности являются нагрузочные (симпатозависимые), а также ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолы, которые накладываются на нисходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено, иногда на конец сегмента ST предшествующего нормального комплекса QRS. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желудочковая экстрасистолия у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_284/#paragraph_sqt1n[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Желудочковая экстрасистолия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Желудочковая экстрасистолия