Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому пришла пациентка 72 лет.
Жалобы
на
* отеки на ногах,
* одышку при обычной физической нагрузке,
* на сухость во рту.
Анамнез заболевания
* Несколько месяцев назад появилась одышка при ходьбе в обычном темпе, тогда же заметила отеки на ногах в области лодыжек.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионерка.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия в 42 года), периодически повышение артериального давления, максимально до 175 и 105 мм.рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Наследственность: у отца сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет конфеты, торты, хлебобулочные изделия.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 164 см, масса тела – 76 кг, индекс массы тела – 28,1 кг/м2, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, плотные отёки голеней. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 158/98 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Общий белок, г/л | 72,1 | 66,0-83,0 |
| Билирубин, мкмоль/л | 9,4 | 5,0-21,0 |
| Мочевина, ммоль/л | 4,2 | 2,5-6,4 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 6,3 | 0,0-5,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 74 | 58,0-96,0 |
| CKD-EPI, мл/мин/1,73 м^2^ | 70 | >90 |
| АСТ, Ед/л | 11,7 | 0,0-34,0 |
| АЛТ, Ед/л | 7,6 | 0,0-31,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 8,3 | 3,5-6,1 |
| Железо , мкмоль/л | 14,6 | 11,6-31,3 |
Клинический анализ крови
[options="header", cols=",^,^"]
|===
|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|4,8
|м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|136
|м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|42
|м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|0,94
|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)
|84
|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)
|28
|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
|36,3
|32,0-37,0
|Ретикулоциты (RET), ‰
|10
|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|210
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|8,8
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|4
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|62
|47-72
|Эозинофилы, %
|2
|1-5
|Базофилы, %
|0
|0-1
|Лимфоциты, %
|30
|19-37
|Моноциты, %
|2
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|12
|м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| цвет | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | полная | полная |
| Реакция (РН) | нейтральная (7,0) | 5,5-7,0 |
| Относительная плотность | 1015 | 1015-1025 |
| Количество осадка | незначительное | незначительное |
| Микроальбумин | 120 | 0-30 мг/г |
| Глюкоза | 6 ммоль/л | отрицательно |
| Кетоновые тела | отрицательно | отрицательно |
| Билирубин | отрицательно | отрицательно |
| Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л | <17,0 мкмоль/л |
| Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з | 0-1-2 в п/з |
| Клетки переходного эпителия | отсутствуют | отсутствуют или единичные в п/зр |
| Клетки почечного эпителия | отсутствуют | отсутствуют |
| Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр | 0-5 в п/зр |
| Эритроциты неизмененные | отсутствуют | отсутствуют |
| Эритроциты измененные | отсутствуют | отсутствуют |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | незначительное количество |
| Бактерии | отсутствуют | отсутствуют |
| Дрожжевые грибки | отсутствуют | отсутствуют |
Суточное мониторирование уровня глюкозы
Отмечается колебание суточной гликемии от 7,6 до 15,5 ммоль/л.
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Агрегация тромбоцитов | 67,0 | 25,0-70,0 % |
| МНО | 1,00 | 0,85-1,15 |
| Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 | 9,8-12,7 сек |
| Протромбиновый индекс | 100,0 | 70,0-120,0% |
| Протромбиновый показатель | 112,0 | 70,0-130,0 % |
| Тромбиновое время | 19,6 | 14,0-21,0 сек |
| АЧТВ | 27,5 | 26.4-37,5 сек |
| Фибриноген | 2,10 | 1,8-3,5 г/л |
| Фибринолитическая активность | 7 | 5-12 мин |
| Антитромбин III | 110,5 | 79,4-112,0 % |
| Протеин С | 115,8 | 70,0-140,0 % |
Результаты дополнительного обследования
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин – 9,1%.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый. ЧСС – 86 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография
Зон гипокинеза нет. ФВ – 55 %. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Признаков легочной гипертензии нет. Легкая митральная и трикуспидальная регургитация. Листки перикарда не уплотнены.
