Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 295

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родильница Ф., 32 года, первые оперативные роды в доношенном сроке в экстренном порядке. Послеродовое отделение, третьи сутки. Родильница предъявляет жалобы.

Жалобы

На боль внизу живота, повышение температуры тела, озноб

Анамнез заболевания

Беременность протекала физиологически. На сроке 39 недель произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Оценка шейки матки по шкале Bishop 8 баллов. Через шесть часов спонтанно развилась родовая деятельность. В связи с острой гипоксией плода при открытии маточного зева восемь сантиметров была родоразрешена путем операции кесарева сечения. На момент операции безводный промежуток 15 часов, в родах 9 часов. Оперативное вмешательство без технических сложностей.

Анамнез жизни

* Хронический бронхит; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей̆ не имела; * аллергических реакций нет; * отец и мать здоровы.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 170 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38,9°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный̆ в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Высота стояния дна матки 15 см. Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Лейкоциты	18.24	10^9^/L	6,02 - 14,61
Эритроциты	3.67	10^12^/L	3,27 - 4,63
Гемоглобин	111	g/L	110 - 139
Гематокрит	0.28	L/L	0,295 - 0,395
Средний объем эритроцитов	76.3	fL	78 - 100
Тромбоциты	387	10^9^/L	118 - 340
Тромбокрит	0.40	%	0,1 - 0,4
Нейтрофилы (отн)	85.9	%	55,4 - 79,3
Лимфоциты (отн)	11.0	%	12,5 - 30,2
Моноциты (отн)	2.9	%	5,34 - 13,4
Эозинофилы (отн)	0.1	%	0 - 5
Базофилы (отн)	0.1	%	0 - 1
Нейтрофилы (абс)	18.07	10^9^/L	3,34 - 11,58
Лимфоциты (абс)	0.75	10^9^/L	0,75 - 4,41
Моноциты (абс)	0.56	10^9^/L	0,3 - 1,74
Эозинофилы (абс)	0.01	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс)	0.02	10^9^/L	0 - 0,15

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Общий белок	50.0	г/л	55,8 - 71,2
Глюкоза	4.7	ммоль/л	3,9 - 5
Мочевина	3.0	ммоль/л	1,3 - 4,8
Креатинин	78.6	мкмоль/л	36 - 84,9
Билирубин общий	19.3	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	5.1	мкмоль/л	0 - 5,5
Альбумин	29.4	г/л	25,1 - 36,8
С-реактивный белок	196.80	мг/л	0 - 5
Натрий	140.8	ммоль/л	135 - 148
Калий	4.4	ммоль/л	3,6 - 5,5
Хлор	103.3	ммоль/л	98 - 107

Гемостазиограмма

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Протромбиновая активность по Квику	120	%	80 - 120
МНО	0,91		0,8 - 1,2
АЧТВ	28,4	сек	20 - 40
D-dimer	1800	мкг/л	10 - 550
Фибриноген	6,9	г/л	1,7 – 3,7

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Цвет	Светло-желтая	-	-
PH	6.0	-	5 - 7
Отн. плотность	1.015	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-нет	mg/dl	(не обнаружено)
Белок	-нет	mg/dl	<20
Билирубин	-нет	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилиноиды	-	mg/dl	NORMAL
Эритроциты	-нет	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновые тела	-нет	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-нет	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-нет	Leu/uL	(не обнаружено)

Прокальцитониновый тест

Показатель	Значение	Единица измерения	Норма
Прокальцитонин	0,45	нг/мл	0 - 0,5

Анализ мочи по Нечипоренко

Показатель	Значение	Норма
Лейкоциты	3000	до 4000
Эритроциты	500	до 1000
Реакция мочи	слабо кислая
Бактерии	не обнаружены	не обнаружены
Цилиндры	не обнаружены	не обнаружены

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Тело матки размерами 14,6 х 7,0 х 13,5 см.Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода.Передне-задний размер полости матки - на всем протяжении 0,8 см (за счет сгустков крови). Область операционного шва без особенностей. Патологических образований в области операционного шва не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.

Результаты обследования

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

гемостазиограммаобщий анализ мочиобщий анализ кровипрокальцитониновый тестбиохимический анализ кровианализ мочи по Нечипоренко

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гемостазиограмма
общий анализ мочи
общий анализ крови
прокальцитониновый тест
биохимический анализ крови

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_4aau7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансная томография органов малого тазаультразвуковое исследование органов малого тазадиагностическая лапароскопияультразвуковое исследование почекэкскреторная урографияультразвуковое исследование молочных желез

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов малого таза

Обоснование

На этапе постановки диагноза: рекомендуется УЗИ органов малого таза. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_hqlu7[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является: Третьи сутки после оперативных родов и

Отметьте все подходящие варианты.

Острый двусторонний сальпингоофоритПослеродовый эндометритОстрый гангренозный аппендицитИнфекция мочевыводящих путей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Послеродовый эндометрит

Обоснование

Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_tvb9e[(1)] Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ffg06[(2)] Критерии диагноза анемии – снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови (менее 110 г/л), снижение ферритина сыворотки ( менее 30 мг/дл) Клинические рекомендации. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. 2014 г. С. 10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/krove_tex_2014_3/[Клинические рекомендации (протокол лечения). Кровесберегающие технологии в акушерской практике (Утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/krove_tex_2014_3/#paragraph_l86r6f[(1)]

Диагноз

С целью уточнения диагноза следует провести пациентке бактериологический посев лохий и

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансную томографию органов малого тазацистоскопиюлапароскопиюдуплексное сканирование вен бассейна нижней полой вены

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансную томографию органов малого таза

Обоснование

Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_g29ip[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_1q709[(2)]

Лечение

В отношении данной пациентки основные лечебные мероприятия состоят из антибактериальной терапии и

Отметьте все подходящие варианты.

гемосорбции, плазмаферезадиагностической лапароскопиисанации полости маткиутеротонической терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

санации полости матки

Обоснование

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_ucerl[(1)]

Лечение

Патогенетическим лечением в отношении данной пациентки является +_____+ терапия

Отметьте все подходящие варианты.

антибактериальнаяантипиретическаядесенсибилизирующаяпротивовоспалительная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибактериальная

Обоснование

Лечение

В качестве антибактериальной терапии у данной пациентки при тяжелом течении эндометрита будут применяться

Отметьте все подходящие варианты.

макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, эритромицин)карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем, эртапенем, дорипенем)цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефуроксим)ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обоснование

Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30]. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_cv2ei[(1)]

Лечение

При отсутствии улучшения состояния необходимо произвести

Отметьте все подходящие варианты.

санационную гистероскопию и промывание полости матки растворами антисептиковсмену антибиотиков на цефалоспорины III-IV поколенияоперативную экстирпацию матки с придаткамидиагностическую лапароскопию с возможным расширением доступа с целью санации полости матки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

смену антибиотиков на цефалоспорины III-IV поколения

Обоснование

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Для монотерапии тяжелых форм эндометрита можно использовать так же цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим). При проведении комбинированной антибактериальной терапии эндометрита возможны различные сочетания препаратов Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_33r6u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_mpho4[(2)]

Лечение

Тактика врача в отношении данной пациентки должна была включать

Отметьте все подходящие варианты.

санацию очагов экстрагенитальной инфекцииантибиотикопрофилактику при безводном промежутке 12 часовподготовку шейки матки мифепристономэкстренное кесарево сечение в момент поступления

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антибиотикопрофилактику при безводном промежутке 12 часов

Обоснование

Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение антибиотиков перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более. Для профилактики используют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины I-II поколения https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#paragraph_j2q67[(1)]

Вариатив

Дифференциальную диагностику эндометрита следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

разрывом кисты яичника, некрозом миоматозного узлаострой задержкой мочи, дивертикулитом сигмовиной кишкиущемлением паховой грыжи, кишечной непроходимостьюинфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом

Обоснование

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_ooitb[(1)]

Вариатив

К наиболее значимому фактору риска развития послеродового эндометрита у данной пациентки относится

Отметьте все подходящие варианты.

хронический бронхитдлительный безводный промежутокпреждевременное излитие водвозраст первородящей 32 года

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительный безводный промежуток

Обоснование

Длительный безводный промежуток повышает риск восходящей инфекции с возможным развитием хориоамнионита во время беременности и послеродового эндометрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_k51uh[(1)]

Вариатив

К факторам риска развития послеродового эндометрита относятся

Отметьте все подходящие варианты.

длительный безводный промежуток, срочное оперативное родоразрешение, ручное обследование маткиплановое оперативное родоразрешение, роды через естественные родовые пути, ручное пособие по Цовьянову 1влагалищное исследование в родах один раз в час, амниотомия, непрерывный кардиомониторный контрольплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, нарушения маточно-плацентарного кровотока

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительный безводный промежуток, срочное оперативное родоразрешение, ручное обследование матки

Обоснование

Факторы риска развития послеродовой инфекции: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/[Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_95/#list_item_s2nit[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Третьи сутки после оперативных родов и Послеродовый эндометрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Третьи сутки после оперативных родов и Послеродовый эндометрит