Скорая медицинская помощь - кейс 107

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• определение кислотно-основного состояния и газов крови

Обоснование

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(1)]

Правильный ответ:

• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Обоснование

ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень ГП > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_epkavf[(1)]

Правильный ответ:

• 290

Обоснование

Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л) 2(Na{plus}, ммоль/л {plus} K{plus}, ммоль/л) {plus} глюкоза, ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#_footnote_19[(1)]

Правильный ответ:

• отделения реанимации

Обоснование

Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#В_реанимационном_отделении_или_отделении_интенсивной_терапии_2[(1)]

Правильный ответ:

• почечная недостаточность

Обоснование

Провоцирующие факторы: рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_4nmb47[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела; * 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#На_догоспитальном_этапе_или_в_приемном_отделении_2[(1)]

Правильный ответ:

• скорректированного Na

Обоснование

Регидратация Как при ДКА, со следующими особенностями: * в первый час – 1 л 0,9% раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+: при скорректированном Na+>165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5% раствора глюкозы; при скорректированном Na+145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl; при снижении скорректированного Na+до < 145 ммоль/л переходят на 0,9% раствор NaCl. * При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9% раствора NaCl или коллоидные растворы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_rj35p6[(1)]

Правильный ответ:

• 1-1.5 л

Обоснование

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_j99054[(1)]

Правильный ответ:

• ограничение введения инсулина

Обоснование

Особенности инсулинотерапии: * С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 8.1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_1j9ku9[(1)]

Правильный ответ:

• отеку мозга

Обоснование

Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_4btu67[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_7ks7j8[(1)]

Правильный ответ:

• антикоагулянтов

Обоснование

Частая сопутствующая терапия Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_gc69eu[(1)]