Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 83 год на плановом приёме в поликлинике у врача.
Жалобы
На слабость, головокружение, "ватность" ног, особенно по утрам, когда встает с постели, ощущение "замирания" сердца. Указанные жалобы появились около месяца назад и их интенсивность нарастала в течение данного временного интервала.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 170/100 мм рт. ст., терапии привержен, АД контролирует (привычные значения АД 140/80 мм рт. ст.). Около 3 лет страдает пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, по поводу которой в течение последнего года принимает амиодарон в дозе 400 мг/сутки, с эффектом: в течение года пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы не были. Старческая астения.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает лизиноприл 40 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, фосфалюгель по 1 пакетику 1 раз в сутки на ночь.
Согласно назначению уролога последние 2 недели принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки).
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – эпидемический паротит. Семейное положение: женат, имеет взрослого сына.
Питание. Регулярное, соблюдает рекомендации по питанию, назначенные кардиологом.
Вредные привычки. никогда не курил; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта в возрасте 74 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 59 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 183 см, вес 88 кг. Индекс массы тела – 26,28 кг/м2, окружность талии – 96 см. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены вверх на 1 межреберье и влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 62 уд/мин. Тихий систолический шум на верхушке. Шумы над периферическими артериями не выслушиваются. АД в положении сидя 125/75 мм рт. ст. АД в положении лежа 125/70 мм рт. ст. АД в положении стоя (первая минута после перехода в вертикальное положение) 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Функционально не зависим: пациент не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия
Обоснование
Факторы риска ФП:
Внесердечные заболевания:
* гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивное апноэ сна (ОАС), ХБП и т.д.;
* метаболические нарушения (гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация);
* субарахноидальное кровоизлияние, ишемический обширный инсульт;
* лекарства (бифосфанаты, НПВП, ивабрадин, симпатомиметики, теофиллин).
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/#list_item_0g267r[(1)]
Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ft2j4l[(1)]
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_acr4pa[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
доксазозина
Обоснование
Препараты, которые предсказуемо увеличивают риск падений у пожилых людей
Сосудорасширяющие лекарственные средства (например, блокаторы альфа-1-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия, ингибиторы АПФ, АТ1-рецепторов ангиотензина II) при наличии персистирующей постуральной гипотензии (снижении систолического АД более 20 мм рт.ст. в вертикальном положении) (риск обморока, падений)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP103_18/[Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP103_18/index.html#list_item_b1cum7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прием амиодарона
Обоснование
Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна), нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикации фосфорорганическими соединениями, гипотиреоза. Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов лекарств (антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина, фторхинолонов, противоаллергических препаратов и многих других средств). Постоянно обновляемый перечень препаратов, удлиняющих интервал QT, представлен на сайте
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_n9rcei[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#tablep13a3[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_STOPP/START_-критерии
Обоснование
С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP103_18/[Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP103_18/#list_item_u3tk5j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
удлинение интервала QT
Обоснование
Пациентам, длительно принимающим ААТ, рекомендован регулярный контроль длительности интервалов PQ, QRS, QT и частоты сердечных сокращений с помощью ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки возможного риска проаритмического действия ААП и своевременного выявления клинически значимых нарушений проводимости и/или дисфункции синусового узла, обусловленных действием ААП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_afb5r5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
15
Обоснование
Пожилым пациентам апиксабан и ривароксабан не рекомендованы при КК < 15 мл/мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_5d3gfp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
500
Обоснование
Удлинение интервала QT более чем на 500 мс требует снижения дозы или отмены препарата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_n9rcei[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дисфункция щитовидной железы
Обоснование
Препарат вызывает различные внекардиальные побочные эффекты (щитовидная железа, печень, легкие, глаза), особенно при длительном применении, что делает обоснованным его назначение лишь при неэффективности или невозможности назначения других ААП. Из-за особенностей фармакокинетики препарата требуется длительный период насыщения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_n9rcei[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
доксазозин
Обоснование
Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической гипотонией или обмороками во время мочеиспускания (риск рецидива обмороков).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP103_18/[Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/MP103_18/index.html#list_item_l75fuc[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#table_sf17c2[(1)]
Факторы риска Баллы
С — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка - 1 балл
H — артериальная гипертония - 1 балл
А — возраст ≥75 лет - 2 балла
D — диабет 1 балл
S — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе - 2 балла
VASc — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) - 1 балл
Возраст более 69-74 года- 1 балл
Женский пол - 1 балл
У больного Возраст ≥ 75 лет 2 балла и Артериальная гипертония - 1 балл = 3 балла
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжение терапии оральными антикоагулянтами с отменой ацетилсалициловой кислоты
Обоснование
Пациентам с синдромом старческой астении при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендовано назначение оральных антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложнений
Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2. Класс рекомендаций I (уровень доказанности А).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qo6v80[(1)]
Назначение комбинированной терапии пероральными антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами пациентам с ФП с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА не рекомендовано.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_5d3gfp[(2)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
