Скорая медицинская помощь - кейс 152

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• определение кислотно щелочного состава и газов крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение биохимического анализа крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение кислотно щелочного состава и газов крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение общего анализа мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Лабораторные_изменения_диагностика_и_дифференциальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• Диабетический кетоацидоз

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_u1gu8s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_h1kc16[(2)]

Правильный ответ:

• умеренной

Обоснование

.2+|Показатели 3+|Степень тяжести ДКА |легкая |умеренная |тяжелая |Глюкоза плазмы (ммоль/л) |> 13 |> 13 |> 13 |Калий сыворотки |> 3.5 |> 3.5 |<3.5 до начала лечения |рН артериальной крови1 |<7.3 |<7.25 |< 7.0 |Кетоновые тела в моче |+ |++ |+++ |Кетоновые тела в сыворотке |↑↑ |↑↑ |↑↑↑↑↑↑ |Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна |Анионная разница3 |> 10 |> 12 |> 14 |САД, мм рт. ст. | | |<90 |ЧСС | | |>100 или < 60 |Нарушение сознания |Ясное |Ясное или сонливость |Сопор или кома https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Классификация_ДКА_по_степени_тяжести[(1)]

Правильный ответ:

• стационара, имеющего отделение эндокринологии

Обоснование

Срочная госпитализация больного в ОРИТ стационара, имеющего отделение эндокринологии; в состоянии прекомы и при наличии симптомов кетоацидоза - в отделение эндокринологии ГЭОТАР-МЕД 2018 г. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство под редакцией Багненко С.Ф., с. 570 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_igll9f#list_item_igll9f[(1)]

Правильный ответ:

• терапия стероидами

Обоснование

Провоцирующие факторы ДКА: * интеркуррентные заболевания, операции и травмы; * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; * манифестация СД, особенно 1 типа; * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.; * беременность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_ac35v0[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении необходимо: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#На_догоспитальном_этапе_или_в_приемном_отделении[(1)]

Правильный ответ:

• ≤ 6,9

Обоснование

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_hn4n47[(1)]

Правильный ответ:

• 2 раза в день

Обоснование

Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_koas2n[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза ИКД: 0,1 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_m6esbs[(1)]

Правильный ответ:

• раствор альбумина

Обоснование

Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_d60qo8[(1)]

Правильный ответ:

• 13 -15

Обоснование

Скорость снижения глюкозы плазмы (ГП) – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_8ott16[(1)]

Правильный ответ:

• 15 – 20

Обоснование

Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_4sn7j3[(1)]