Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* неоформленный стул с примесью крови до 4-6 раз в сутки;
* повышение температуры тела до 37,5°С, с периодическими ознобами;
* общую слабость;
* похудание на 7 кг за последние 6 месяцев.
Анамнез заболевания
В течение последнего года пациент отметил изменение характера стула, который чаще всего был неоформленным. 6 месяцев назад впервые обнаружил незначительную примесь алой крови в кале. Гематохезия продолжалась в течение одной недели. Поскольку самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, за медицинской помощью в этот период времени он не обращался. Спустя 2 месяца вновь отметил появление крови в кале. Гематохезия носила постоянный и нарастающий характер, частота неоформленного стула до 4-6 раз в сутки. Появились эпизоды ночной дефекации. Стали беспокоить общая слабость и лихорадка до 37,5°С, похудел на 7 кг за последние 6 месяцев.
Обратился за консультацией к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
- рос и развивался нормально;
- образование высшее, работает инженером;
- в анамнезе – хронический гастрит;
- семейное положение: женат, имеет двоих детей;
- наследственность: у отца 60 лет гипертоническая болезнь, у матери 57 лет сахарный диабет 2 типа;
- не курит, алкоголем не злоупотребляет;
- применение психоактивных веществ отрицает;
- питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, индекс массы тела - 21,4 кг/м2, t тела – 37,4°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 86 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 4-6 раз в сутки, с примесью крови.
Печень, по данным перкуссии и пальпации, – на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Эритроциты (RBC), *10^12^/л | 3,5 | м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 110 | м. 130-160 +
ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 40 | м. 39-49 +
ж. 35-45 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,09 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 75 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 22 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 30 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 4 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л | 180 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л | 10,9 | 4-9 |
| СОЭ, мм/ч | 30 | м. 2-10 +
ж. 2-15 |
Фекальный кальпротектин
185 мкг./гр (норма менее 120 мкг./гр)
Гликированный гемоглобин в сыворотке крови
4,8% (норма 4-6,2%)
Гормоны щитовидной железы
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Тироксин общий (Т4), нмоль/л | 3, 6 | 2,5-5,8 |
| Трийодтиронин общий (Т3), нмоль/л | 16,7 | 11,5-23 |
| Тиреотропный гормон (ТТГ), мМЕ/л | 2,5 | 0,17-4,07 |
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с биопсией
Начиная от 30 см от выходного отверстия и вплоть до ануса слизистая прямой кишки диффузно гиперемирована, отечна, со множественными эрозивно-язвенными дефектами, местами приобретающие сливной характер, прикрытыми фибрином, со множественными крипт-абсцессами. Сосудистый рисунок не прослеживается. Складки сглажены, перистальтика в сигме замедленная.
При биопсии выявлено уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
