Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 377
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ф., 39 лет, предприниматель, повторно обратился к участковому врачу
Жалобы
На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость
Анамнез заболевания
Около 10 дней назад после контакта с больным ОРВИ ребенком отметил повышение температуры тела до 38С, насморк, непродуктивный кашель, першение в горле. Лечился, принимая ингавирин и назальный спрей. Состояние больного не улучшилось - через 3 дня отметил повышение температуры тела до 38,5С, при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета. Пациент был осмотрен врачом, был диагностирован «острый трахеобронхит». Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выполнялось. В качестве антибактериальной терапии был назначен ампициллин, который пациент принимал на протяжении 2 -х последних дней. На фоне приема ампициллина отметил, что температура тела значительно снизилась – до 37,1С, однако появилась гиперемия кожи в области шеи, грудной клетки и верхних конечностей, сопровождающаяся выраженным кожным зудом.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 18 лет, язвенная болезнь желудка;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: не имеет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 78 кг, рост 179 см. На коже шеи, грудной клетки, рук - высыпания по типу крапивницы. Цианоза нет. При пальпации грудной клетки справа ниже угла лопатки выявлен участок усиления голосового дрожания. При перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, в этой же области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы при аускультации. Частота дыхания 17 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 72 ударов в минуту. АД 120/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
130,0
Гематокрит
35,0 - 47,0
41,7
Лейкоциты
4,00 - 9,00
12,0
Эритроциты
4,00 - 5,70
4,3
Тромбоциты
150,0 - 320,0
335,0
Ср.объем эритроцита
80,0 - 97,0
93,2
Ср.содерж.гемоглобина
28,0 - 35,0
31,2
Ср.конц.гемоглобина
330 - 360
320
Инд.распр.эр-товкоэф.вар.
11,50 - 14,50
12,30
Средний объем тромбоцита
7,40 - 10,40
7,50
Тромбоцитокрит
0,150 - 0,400
Лимфоциты абс.
1,20 - 3,50
2,0
Моноциты абс.
0,10 - 1,00
0,4
Гранулоциты абс.
1,20 - 7,00
Нейтрофилы абс.
2,04 - 5,80
5,6
Эозинофилы абс.
0,02 - 0,30
0,22
Базофилы абс.
0,00 - 0,07
0,05
Лимфоциты
17,0 - 48,0
16
Моноциты
2,0 - 10,0
3
Гранулоциты
42,00 - 80,00
70
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
80
Эозинофилы
0,0 - 6,0
Базофилы
0,0 - 1,0
1
СОЭ по Панченкову
2 - 20
18
Биохимический анализ крови
Наименование
Результат
Норма
мочевина ммоль/л
15,1
2,8-7,2
креатинин мкмоль/л
85
74-110
Глюкоза ммоль/л
5,2
3,3-6,0
общий белок г/л
75
66- 83
альбумин г/л
39
35- 52
калий ммоль/л
3,6
3,5- 5,1
натрий ммоль/л
137
136-145
общий билирубин мкмоль/л
19
0,5-21
Исследование уровня С-реактивного белка
Уровень С-реактивного белка 45 мг/л
(норма 0-1 мг/л)
Коагулограмма
Наименование
Результат
Норма
АЧТВ (сек)
30
25,4–36,9
Тромбиновое время (сек)
12
10,3–16,6
Фибриноген (г/л)
2,1
2,00–4,00
МНО
1,0
0,8-1,2
Определение липидного спектра крови
Наименование
Результат
Норма
Общий холестерин (ммоль/л)
3,5
0 - 5,2
Триглицериды (ммоль/л)
1,0
0 - 2,25
ЛПВП (ммоль/л)
1,5
1,03 - 1,55
ЛПНП (ммоль/л)
2,3
0 - 3,3
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
Участок инфильтрации легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
исследование уровня С-реактивного белка
клинический анализ крови
Обоснование
Обнаруживаемые в анализе крови отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений пневмонии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_s4gdg3[(1)]
Для оценки выраженности воспалительного синдрома необходим клинический анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
Обоснование
Для выявления пневмонии, ее локализации и оценки выраженности необходима рентгенография органов грудной клетки
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная бактериальная пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии
Обоснование
Клинические данные указывают на пневмонию небольших размеров в нижней доле левого легкого; у больного нет признаков тяжелой интоксикации, дыхательной недостаточности, плеврита или какого-либо другого осложнения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аллергическая реакция на прием антибиотика
Обоснование
Анамнез и характер высыпаний указывают на развитие именно аллергической реакции по типу крапивницы
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_rm7p4a#paragraph_rm7p4a[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации Российского общества аллергологов и клинических иммунологов. Крапивница (КР), 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#paragraph_12qd1s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отмене ампициллина, назначении антибактериального препарата другой группы, например - макролиды
Обоснование
Необходимо отменить антибиотик, вызвавший аллергическую реакцию, заменив его антибактериальным препаратом из другой группы
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_bv5vv6[(1)]
С учетом развития аллергической реакции необходимо назначить антигистаминный препарат для лечения аллергической реакции
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=19_3_Механизм_действия_и_основные_фармакодинамические_эффекты_антигистаминных_лекарственных_средств#19_3_Механизм_действия_и_основные_фармакодинамические_эффекты_антигистаминных_лекарственных_средств[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отхаркивающих препаратов
Обоснование
Основными целями проводимой мукоактивной терапии при внебольничной терапии (ВП) являются разжижение и стимуляция выведения мокроты. Среди муколитических препаратов наиболее востребованы при ВП ацетилцистеин и амброксол, доступные в разных лекарственных формах (прием внутрь, парентеральное и ингаляционное применение). Каких-либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного муколитического препарата при ВП нет.
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_er6n18#paragraph_er6n18[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_65mdok#paragraph_65mdok[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_tj63n5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Streptococcus pneumoniae
Обоснование
По статистике одним из наиболее частых возбудителей пневмонии является Streptococcus pneumoniae
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_q3u3cc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выраженная гипотония
Обоснование
Развитие гипотонии свидетельствует о развитии тяжелого интоксикационного синдрома и, возможно, инфекционно-токсического шока
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1hpd1h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в среднем 7 – 10 дней
Обоснование
Согласно клиническим рекомендациям средние сроки антибактериальной терапии при пневмонии составляют 7 – 10 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_clk2u8[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
туберкулезом легких
Обоснование
Пневмонию приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_b6uma1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение сатурации крови менее 90%
Обоснование
Дыхательная недостаточность, проявляющаяся снижением сатурации крови, свидетельствует о тяжелом течении пневмонии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_gjrvll[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_1352g1[(2)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная бактериальная пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
