Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 71 год на приёме в поликлинике у врача общей практики.
Жалобы
На сердцебиение, повышенную потливость, слабость, нарушение концентрации внимания, головную боль, головокружение, сонливость. Указанные жалобы появились 2 недели назад и их интенсивность в течение данного временного интервала нарастала.
Анамнез заболевания
Около 7 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних двух лет принимал метформин в дозе 2000 мг/cут, самоконтроль уровня глюкозы крови проводил нерегулярно. За 1,5 месяца до настоящего обращения был на плановом визите у врача общей практики, при проведении биохимического анализа крови клиренс креатинина составил 57 мл/мин, скорость клубочковой фильтрации - 48 мл/мин/1,73 м2, глюкоза - 7,1 ммоль/л, HbA1c - 7,8%. Врач общей практики снизил дозу метформина до 500 мг 2 раза в сутки во время еды (суточная доза 1000 мг) и добавил к лечению глибенкламид в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки за 20-30 минут до еды, рекомендовал регулярный ежедневный самоконтроль глюкозы. Согласно дневникам самоконтроля глюкозы у пациента 3 раза за последний месяц глюкоза крови была менее 3,0 ммоль/л (2,9 ммоль/л, 2,8 ммоль/л, 2,9 ммоль/л), однако эти эпизоды не сопровождались клиническими симптомами.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает рамиприл 10 мг 1 раз в сутки, атенолол 50 мг 1 раз в сутки, розувастатин 10 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, алмагель по 1 мерной ложке 1 раз в сутки на ночь. За несколько дней до визита к врачу в связи с появлением сердцебиения самостоятельно увеличил дозу атенолола до 50 мг 2 раза в сутки (суточная доза - 100 мг).
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – корь, в пожилом возрасте – язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением 7 лет назад. Инфаркт миокарда - 2 года назад.
Семейное положение. Вдовец, имеет двух взрослых сыновей.
Питание. Нерегулярное, часто не соблюдает рекомендации по питанию, сделанные эндокринологом и кардиологом, часто употребляет уже готовые блюда, купленные в магазине.
Вредные привычки. В настоящее время не курит, бросил курить 2 года назад; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Наследственность: мать страдала сахарным диабетом, гипертонической болезнью, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 67 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 81 года от ишемического инсульта
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 177 см, вес 86 кг. Индекс массы тела – 27,45 кг/м2, окружность талии – 99 см. Температура тела – 36,5˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая на 1 см латеральнее срединоключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 145/75 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум во II межреберье справа от грудины с проведением на сосуды шеи. Симптом Квинке отрицательный. Пульсация периферических артерий симметричная, несколько ослаблена на артериях тыла стопы. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Функционально независим: пациент не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности
