Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Табл.2.jpgРис.1.jpg
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Х., 66 лет, обратился на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На одышку при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой, сонливость днём, бессонницу ночью. В последние 5 дней также отмечает повышенную потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С.
Анамнез заболевания
Кашель беспокоит примерно с 50 лет. До 60-летнего возраста был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, характер мокроты стал слизисто-гнойным, присоединилась одышка, интенсивность которой со временем нарастала. Обратился к врачу в связи с повышением температуры тела, увеличением количества выделяемой мокроты, ограничением физической нагрузки из-за одышки (не может подняться выше 3 этажа без остановки).
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курил с 16 до 50 лет по пачке в день, после появления кашля старался ограничивать количество сигарет, на данный момент курит около 10 сигарет в день
* профессиональные вредности отрицает, работал инженером, сейчас на пенсии
* аллергические реакции: поллиноз, антибиотики пенициллиного ряда - сыпь (крапивница)
* отец умер в 70 лет, со слов больного имел какие-то проблемы с легкими
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178, вес 88 кг. ЧДД - 21 в минуту, одышка преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 2 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя на уровне 3 ребра; левая совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено, ритм сердца правильный. Пульс - 76 ударов в минуту. АД - 124/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируются. Температура тела субфебрильная, 37,5°С
Результаты обследования
Спирометрия
Постбронходилатационное значение ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7. ОФВ1 = 64%.
Компьютерная томография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений в лёгких не выявлено. КТ-картина эмфиземы лёгких, преимущественно в базальных отделах. Признаки гипертрофии правого желудочка. Аортосклероз, кардиосклероз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрию
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
на основании классификации ХОБЛ согласно _GOLD_
Обоснование
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (Табл. 2).
Таблица 2. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 - все значения постбронходилатационные)
{nbsp}
{nbsp}
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений. Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями.
{nbsp}
Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ [1]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_2m9t8c[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ouu1hu[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая обструктивная болезнь легких
Обоснование
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cckp3d[(1)]
Кроме данных спирометрии, подтверждающих наличие обструкции, пациента присутствуют основные симптомы ХОБЛ: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Начало заболевания в позднем возрасте, отсутствие сезонности обострений, а также длительный стаж курения также свидетельствует в пользу ХОБЛ.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейтрофилов
Обоснование
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ge220n[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких
Обоснование
Рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_phepsg[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
В
Обоснование
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений. Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями.
{nbsp}
Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ [1]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ouu1hu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
макролиды
Обоснование
Назначение макролидов (+#+ азитромицина{asterisk}{asterisk}) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.
Проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин +#+, кларитромицин +#+ {asterisk}{asterisk} и азитромицин +#+ {asterisk}{asterisk}) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_f0n68r[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_3sr7eu[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
более быстрое развитие эффекта
Обоснование
Эффективность - 2-агонистов и ипратропия является при обострении ХОБЛ примерно одинакова [B, 2{plus}], преимуществом - 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_4dpua4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительно действующего бета-2-агониста
Обоснование
Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_gv97j5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмококка
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_rgak6k[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ОФВ1< 15% должных
Обоснование
Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_7365q6[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обучение в школе для больных, отказ от курения
Обоснование
У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [177]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
* Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [178, 179].
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)*
Эффекты легочной реабилитации включают [178-180]:
* Улучшение переносимости физической нагрузки;
* Уменьшение ощущения одышки;
* Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
* Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
* Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
* Улучшение выживаемости;
* Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений; ➢ Усиление действия ДДБД.
Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой [181]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [182].
Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
* При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) [183].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.
В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой (физической тренировки) можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [184]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [185].
Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической тренировки) имеет продленное действие.
* Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [186].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
В сочетании с легочной реабилитаций для пациентов ХОБЛ эффективной является климатотерапия. Исследования показали, что климатические факторы повышают адаптационные возможности и улучшают показатели психофизиологического статуса, что обусловливает целесообразность их широкого использования в лечении и реабилитации больных ХОБЛ [187].
*Комментарий:* Легочная реабилитации для пациентов ХОБЛ должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию биомеханики дыхания, бронхиальной проходимости, профилактику утомления дыхательной мускулатуры, улучшение физической работоспособности, переносимости физических нагрузок под контролем клинического и функционального состояния каждого пациента.
Кроме того, программа легочной реабилитации должна включать психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицинских работников, проведение с пациентами работы по изменению отношения к своей болезни, работу с имеющимися факторами риска.
Обучение пациентов
* В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов [188].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)*
*Комментарии:* Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
* При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи [189].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_3c2j1g[(1)]
Показать разбор решения
Предположительный диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
