Детская хирургия - кейс 91

Правильный ответ:

• осмотр промежности
• рентгенография органов грудной̆ клетки и брюшной̆ полости
• ультразвуковое исследование промежности и брюшной полости

Обоснование

Комментарии: тщательный осмотр промежности зачастую позволяет поставить точный диагноз. Необходимо обратить внимание на выраженность анальной ямки, наличие, силу и концентричность сокращения наружного сфинктера прямой кишки, его месторасположение, развитость ягодичных мышц. У мальчиков детально оценивают срединный шов промежности, мошонку, расположение наружного отверстия уретры. У девочек обращают внимание на строение наружных половых органов (маленькие размеры наружных половых губ, невозможность установить вход во влагалище и др.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_4egjkq[(1)]

Комментарии: Исследование выполняется в вертикальном положении, в прямой̆ проекции, с захватом брюшной̆ полости и грудной̆ клетки. Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития. При выполнении рентгенологического обследования возможно выявить сопутствующую патологию – атрезию пищевода, сочетанные варианты врожденной непроходимости кишечника, позвоночника, заподозрить порок сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_nre673[(1)]

Ультразвуковое исследование промежности и брюшной полости позволяет установить наличие слепо заканчивающегося сегмента прямой кишки и оценить расстояние между кожей промежности и атрезированной кишкой (не ранее возраста 18-24 часа жизни ребенка). https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_utejlu[(1)]

Правильный ответ:

• Аноректальная мальформация, ректо-вестибулярная фистула

Обоснование

На основании жалоб: хронические запоры с рождения + На основании объективного осмотра: Наружные половые органы сформированы по-женскому типу, правильно, определяется наружное отверстие уретры и вход во влагалище. + St. localis: анальное отверстие на промежности отсутствует, анальная ямка не выражена, седалищные бугры сближены. При осмотре влагалища в преддверии определяется свищевое отверстие. + При рентгенологическом исследовании: отмечается равномерное газонаполнение петель кишечника, множественные уровни жидкости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_tiglvm[(1)]

Правильный ответ:

• оперативное лечение по неотложным показаниям

Обоснование

В настоящее время большинство хирургов выполняет превентивную колостомию при вестибулярном свище, в последующем – операции аноректосфинктеропластики из переднего или заднего сагиттального доступа. Рекомендовано сохранение наружного сфинктера под обязательным контролем электромиоидентификации. Комментарии: Учитывая возраст ребенка (8 мес) и декомпенсацию кишки в настоящее время возможно только выведение кишечной стомы первым этапом. Хирургическое вмешательство проводится по неотложным показаниям при стабильном кардиореспираторном статусе и нормализации темпов диуреза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_tiglvm[(1)]

Правильный ответ:

• раздельную сигмостомию

Обоснование

Комментарии: В настоящее время большинство хирургов выполняет превентивную колостомию при вестибулярном свище, в последующем – операции аноректосфинктеропластики из переднего или заднего сагиттального доступа. Рекомендовано сохранение наружного сфинктера под обязательным контролем электромиоидентификации. Комментарии: Учитывая возраст ребенка (8 мес.) и декомпенсацию кишки в настоящее время возможно только выведение кишечной стомы первым этапом, которая, следуя международным протоколам, должна заключаться в выполнении «раздельной» сигмостомии, основной целью которой является отведение каловых масс с предупреждением их возможного попадания в дистальный сегмент. Сегменты сигмы должны быть разделены кожных «мостиком». Следует обратить внимание на безусловную необходимость использования первой петли сигмовидной кишки, с тем, чтобы в дальнейшем было достаточно тканей для аноректопластики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_tiglvm[(1)]

Правильный ответ:

• через 2-3 месяца

Обоснование

Комментарии: во избежание дискредитации методик лечения (осложнения в виде диверсионных колитов, осложнений самой колостомы), рекомендовано придерживаться ориентировочных сроков лечения: колостомия в период новорожденности, радикальная аноректопластика в возрасте 2-3 месяцев, закрытие колостомы через 1-2 месяца после операции. Учитывая выраженную дилятацию кишки одновременная операция на промежности и выведение стомы не показано. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_etvstk[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Обоснование

Комментарии: необходимо исключить наличие сочетанных пороков развития, имея в виду VATER-ассоциацию: атрезию пищевода, пороки сердца, позвоночника и мочевыделительной системы. Клиническое исследование и зондирование желудка должны быть дополнены: УЗИ почек и сердца, электрокардиографией, рентгеновским исследованием крестцового отдела позвоночника. Наличие сочетанных пороков развития может потребовать отдельной лечебной программы в каждом конкретном случае. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_nre673[(1)]

Правильный ответ:

• цефалоспорины 1 поколения

Обоснование

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. При колостомии используют цефалоспорины I поколения. Энтеральное кормление назначается обычно со вторых суток при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Родители ребенка обучаются уходу за ней (очищение и обработка кожи вокруг стомы, смена калоприемника). https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_p9tc3k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_5gbie3[(2)]

Правильный ответ:

• 10-14

Обоснование

Бужирование неоануса необходимо начинать после заживления послеоперационных швов. Рекомендуемые сроки – 10-14 день после пластики. Бужирование выполняют бужами Гегара. Калибровочное бужирование выполняет врач, подбирая соответствующий размер и обучая родителей ребенка процедуре бужирования. Первый буж должен беспрепятственно проходить в неоанус. Буж заводится на расстояние 2-3 см, бужирование выполняется два раза в день. Через неделю производится смена бужа на 0,5 размера больше. По достижении максимального возрастного бужа выполняется закрытие колостомы. Затем бужирование продолжается максимальным возрастным бужом - первый месяц один раз в день, второй месяц через день, третий месяц – два раза в неделю, четвертый месяц – один раз в неделю, три месяца – один раз в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_dhbfuu[(1)]

Правильный ответ:

• атравматичность и безболезненность

Обоснование

Бужирование неоануса необходимо начинать после заживления послеоперационных швов. Рекомендуемые сроки – 10-14 день после пластики. Бужирование выполняют бужами Гегара. Калибровочное бужирование выполняет врач, подбирая соответствующий размер и обучая родителей ребенка процедуре бужирования. Первый буж должен беспрепятственно проходить в неоанус. Буж заводится на расстояние 2-3 см, бужирование выполняется два раза в день. Через неделю производится смена бужа на 0,5 размера больше. По достижении максимального возрастного бужа выполняется закрытие колостомы. Затем бужирование продолжается максимальным возрастным бужом -первый месяц один раз в день, второй месяц через день, третий месяц – два раза в неделю, четвертый месяц – один раз в неделю, три месяца – один раз в месяц. Основные принципы бужирования неоануса: 1. Атравматичность и безболезненность 2. Постепенное нефорсированное увеличение диаметра бужа 3. Бужирование в течение длительного времени (в среднем 1 год после аноректопластики). https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_7qq1it[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_p1lpfm[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_fttmu3[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_60f5rq[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_dhbfuu[(5)]

Правильный ответ:

• достижение максимального возрастного бужа при бужировании неоануса

Обоснование

Бужирование неоануса необходимо начинать после заживления послеоперационных швов. Рекомендуемые сроки – 10-14 день после пластики. Бужирование выполняют бужами Гегара. Калибровочное бужирование выполняет врач, подбирая соответствующий размер и обучая родителей ребенка процедуре бужирования. Первый буж должен беспрепятственно проходить в неоанус. Буж заводится на расстояние 2-3 см, бужирование выполняется два раза в день. Через неделю производится смена бужа на 0,5 размера больше. По достижении максимального возрастного бужа выполняется закрытие колостомы. Затем бужирование продолжается максимальным возрастным бужом -первый месяц один раз в день, второй месяц через день, третий месяц – два раза в неделю, четвертый месяц – один раз в неделю, три месяца – один раз в месяц. Основные принципы бужирования неоануса: 1. Атравматичность и безболезненность 2. Постепенное нефорсированное увеличение диаметра бужа 3. Бужирование в течение длительного времени (в среднем 1 год после аноректопластики). https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_7qq1it[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_p1lpfm[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_fttmu3[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_60f5rq[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_dhbfuu[(5)]

Правильный ответ:

• цефалоспоринами 3 поколения

Обоснование

После аноректопластики используют цефалоспорины III поколения с добавлением в терапию метронидазола. Антибактериальную терапию проводят в течение 5-7 суток. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_hm14dk[(1)]

Правильный ответ:

• 14

Обоснование

Максимальные возрастные размеры бужей 1-4 месяца – 12, 4-8 месяцев – 13, 8-12 месяцев – 14, 1-3 года – 15, 3-12 лет – 16, Более 12 лет – 17.» https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#table_usdi0e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anorectal_guidelines/#paragraph_97gs99[(2)]