Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 459

Правильный ответ:

• Острый правосторонний пиелонефрит средней степени тяжести. Хронический цистит, обострение

Обоснование

Диагноз поставлен на основании наличия следующих синдромов: -- интоксикационно-воспалительный синдром (повышение температуры тела, явления интоксикации, слабость, наличие лейкоцитоза, повышенной СОЭ); -- болевой синдром (боли в поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого справа); -- дизурический синдром -- клинико-анамнестический синдром (страдает хроническим циститом, вульвовагинитом, не обследуется, не лечится). Степень тяжести (средняя) выставлена на основании выраженности указанных синдромов. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 1. – пп. 1.5, 1.6; раздел 2. – п.2.1, 2.2. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 1. – пп.1.5, 1.6; Раздел 2. – пп.2.1, 2.2.

Правильный ответ:

• выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам
• УЗИ почек и мочевого пузыря
• определение уровня глюкозы, креатинина, СКФ, С-реактивного белка в сыворотке крови
• общий анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии. Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.) Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.4. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.4

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.

Клинический анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3.

Правильный ответ:

• хроническая инфекция мочеполовой системы

Обоснование

Основным фактором риска у данной пациентки является хроническая инфекция (цистит и вульвовагинит). Хроническая инфекция мочеполовой системы является фактором риска развития пиелонефрита. Имеет место восходящий путь инфицирования. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 1. – п. 1.2; раздел 2. – п. 2.1.

Правильный ответ:

• острый вторичный пиелонефрит (необходимость экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения осложнений)

Обоснование

-- острый вторичный пиелонефрит (необходимость экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения осложнений); -- острый пиелонефрит единственной или единственно функционирующей почки; -- признаки почечной недостаточности; -- острый пиелонефрит на фоне сахарного диабета или иммунодефицитного состояния; -- подозрение на гнойный процесс в почке; -- острый пиелонефрит при неэффективности проводимой антибактериальной терапии. -- острый гестационный пиелонефрит. При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивного) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 7.

Правильный ответ:

• уролога

Обоснование

Требуется консультация уролога. В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лечения. Клинические рекомендации. Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – пп. 3.2, 3.3

Правильный ответ:

• escherichia coli

Обоснование

Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 1. – п.1.2. Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 1. – п.1.2

Правильный ответ:

• фторхинолонов

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , ципрофлоксацин {asterisk}{asterisk} ) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10% Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) парентеральное введение антибиотиков. К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам). Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п. 3.2.

Правильный ответ:

• 48

Обоснование

Оценка эффективности эмпирической стартовой терапии проводится через 48 часов. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п. 3.2.

Правильный ответ:

• 7 – 10

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , ципрофлоксацин {asterisk}{asterisk} ) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10% Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п. 3.2.

Правильный ответ:

• 25 – 40

Обоснование

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при остром пиелонефрите (код по МКБ – 10 N 10) составляют 25 – 40 дней. Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов фонда социального страхования Российской Федерации. утв. Минздравом РФ 21.08.2000 N 2510/9362-34, ФСС РФ 21.08.2000 N 02-08/10-1977П. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_56793/

Правильный ответ:

• 1 года

Обоснование

За пациентом, перенесшим острый пиелонефрит, устанавливается диспансерное наблюдение сроком не менее 1 года, при условии нормальных анализов мочи и при отсутствии бактериурии. Если же сохраняются либо периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, сроки диспансерного наблюдения продляются, а затем, при отсутствии полного эффекта лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом. Обязательно осуществляется санация очагов хронической инфекции. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Разделы 4, 5, 6, приложение Б.

Правильный ответ:

• при рецидиве заболевания в течение 2-х недель

Обоснование

Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п.3.2.