Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гематология - кейс 17

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 12 лет госпитализирован в отделение гематологии

Жалобы

на увеличение надключичного лимфатического узла справа

Анамнез заболевания

12 месяцев назад пациент стал часто болеть: несколько раз ОРВИ, однократно была ангина. 7 месяцев назад наблюдался у аллерголога по поводу затяжного кашля, субфебрилитета. Был назначен азоксимера бромид, инозин пранобекс. В течение 3-х месяцев у пациента отмечается постепенное нарастания интенсивности кашля. Проведена ПЦР диагностика (слюна), выявлен вирус Эпштейна-Барр. Месяц назад у пациента значительно наросла интенсивность кашля, появилось затруднение дыхания в положении лежа. Пациент был госпитализирован стационар по месту жительства. При дополнительном обследовании выявлено расширение верхнего средостения. Пациент переведен в отделение онкогематологии.

Анамнез жизни

Подросток от первой беременности, протекавшей без особенностей, от 1-ых своевременных родов в головном предлежании. Раннее развитие без особенностей. Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергических реакций не было. Мать страдает артериальной гипертонией; отец – здоров.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Рост 135 см, масса тела 37 кг. Положение вынужденное: сидит в постели. Кожные покровы чистые, со смуглым оттенком, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Периферических отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Задняя стенка глотки, миндалины не гиперемированы, чистые. Пальпируются единичный шейный справа до 1,5 см и единичный надключичный справа 2,5х2 см лимфатические узлы, подвижные, безболезненные, смещаемые. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД – 33 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. ЧСС - 90 ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Диурез не учитывается. Моча не изменена. Неврологический статус без особенностей. В приемном отделении пациенту проведен анализ газов капиллярной крови: рН - 7,47; РаСО2 – 37 мм рт. ст.; РаО2 – 95 мм рт. ст; АВ(HCO3-) – 25 ммоль/л; ВЕ – 23 ммоль/л; ВВ – 47 ммоль/л; ВЕ 2,5 ммоль/л.

Результаты обследования

Общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке

Эритроциты 5,27х1012/л (4,5-5,1), + гемоглобин 99 г/л (117-140 г/л), + лейкоциты 10,46 x 109/л (7,2 -11.7 x 109/л), Лейкоцитарная формула: сегментоядерные нейтрофилы 80 %, эозинофилы 4 %, базофилы 1 %, лимфоциты 6, %, моноциты 9 % тромбоциты 450 x 109/л (216-364 x 109/л), СОЭ 50 мм/час

Биохимический анализ крови

Общий белок 70 г/л (57-80), альбумин 42 г/л (норма 38-54), общий билирубин 33,5 мкмоль/л (норма 0-17), прямой билирубин 1,4 мкмоль/л (норма 0-3,4), АЛТ 20 Ед/л (норма 0-44), АСТ 21 Ед/л (норма 0-50), ЛДГ 239 Ед/л (норма 110-295), глюкоза 4,4 ммоль/л (норма 3,33 – 5,55), натрий 143 ммоль/л (норма 136-145), калий 3,9 ммоль/л (норма 3,5-5,1), креатинин 49,6 мкмоль/л (норма 0-46), мочевина 2,9 ммоль/л (2,5-6).

Рентгенография грудной клетки

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Средостение смещено влево за счет расширено в верхних отделах. Диафрагма расположена обычно, контур ее четкий, ровный. Видимые синусы свободны.

УЗИ органов брюшной полости и почек

*Заключение:* умеренная гепато-, спленомегалия; признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Костномозговые пункции из 4-х точек с цитологическим исследованием костного мозга

Костный мозг клеточный, полиморфный по составу. Недифференцированные бластные клетки 2-4% по точкам.

Результаты обследования

Биопсия шейных лимфоузлов справа с последующим гистологическим исследованием

Фрагменты ткани лимфатического узла с выраженным фиброзом и утолщением капсулы. Ткань узла представлена нодулярными лимфоидными структурами, состоящими из CD3 позитивных Т-лимфоцитов, эозинофилов, CD20/Pax5 позитивных В-лимфоцитов, формирующих небольшие скопления и лимфоидные фолликулы. Среди клеток реактивного окружения выявлено большое количество атипичных многоядерных клеток типа Рид-Штернберга и одноядерных клеток Ходжкина с типичным иммунофенотипом, клетки позитивны CD30, CD15, Fascin и слабо Pax5.

Мультиспиральная компьютерная томография

Конгломерат увеличенных лимфатических узлов шеи справа. Киста в левой гайморовой пазухе. Образование переднего средостения, V=1200 мл, сдавливающее трахею на 30% в нижней трети. Многочисленные увеличенные лимфатические узлы средостения. Умеренное увеличение размеров печени и селезенки. Мезентериальные лимфатические узлы до 15 мм.

ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ всего тела

определяются очаги патологического накопления: в шейно-надключичных лимфоузлах справа с макс SUV до 10,89 В конгломератах и отдельных внутригрудных лимфоузлах: в переднем средостении (на фоне которого вилочковая железа не дифференцируется - вовлечена), расположенного от уровня рукоятки грудины до мечевидного отростка, с макс SUV 8,32-11,16.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми исследованиями на первом этапе для определения дальнейшей тактики являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазкекостномозговые пункции из 4-х точек с цитологическим исследованием костного мозгабиохимический анализ кровиЭхо-КГрентгенография грудной клеткиУЗИ органов брюшной полости и почек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке
биохимический анализ крови
рентгенография грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости и почек

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на онкогематологическое заболевание необходимо проводить обследование с целью его исключения. Практическое руководство по детским болезням под ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. Том IV Гематология / онкология детского возраста, Медпрактика-М, М., 2004 г; стр. 441 https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] Раздел 5.3.3 характеристики алгаритмов и особенности выполнения немедикаментозной помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_3_3_Характеристики_алгоритмов_и_особенностей_выполнения_немедикаментозной_помощи[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2014 г.] Раздел Общие принципы диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#Общие_принципы_диагностики_лимфом[(1)]

План обследования

Необходимыми исследованиями для верификации диагноза являются

Отметьте все подходящие варианты.

торакоскопическая биопсия образования средостения с последующим гистологическим исследованиемПЭТ/КТ с 18F-ФДГ всего теламультиспиральная компьютерная томографияпосев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикамэзофагогастродуоденоскопиябиопсия шейных лимфоузлов справа с последующим гистологическим исследованием

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ всего тела
мультиспиральная компьютерная томография
биопсия шейных лимфоузлов справа с последующим гистологическим исследованием

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на онкогематологическое заболевание необходимо проводить гистологическое исследование образования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] Раздел 5.3.3 характеристики алгаритмов и особенности выполнения немедикаментозной помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_3_3_Характеристики_алгоритмов_и_особенностей_выполнения_немедикаментозной_помощи[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2014 г.] Раздел Общие принципы диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#Общие_принципы_диагностики_лимфом[(1)]

Диагноз

На основании проведенного обследования можно установить диагноз лимфома +___________________+ , +______+ стадия с поражением лимфоузлов шеи, средостения

Отметьте все подходящие варианты.

Ходжкина, нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием; IIAБеркитта; INRХоджкина, нодулярный склероз; IIIAХоджкина, нодулярный склероз; IIA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Ходжкина, нодулярный склероз; IIA

Обоснование

При формировании диагноза необходимо указывать тип опухоли, распространенность и биологическую активность процесса, а для лимфомы Ходжкина в диагноз также выносятся локализация поражения. Практическое руководство по детским болезням под ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. Том IV Гематология / онкология детского возраста, Медпрактика-М, М., 2004 г; стр. 572 https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] Раздел 5.2.1. Критерии признаки определяющие модель пациента https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_2_1_Критерии_и_признаки_определяющие_модель_пациента[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2014 г.] Раздел Общие принципы диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#Общие_принципы_диагностики_лимфом[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#1_Критерии_установления_диагноза[(2)]

Лечение

Пациенту установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). С учетом стадии его заболевания и возраста должно рекомендована

Отметьте все подходящие варианты.

комбинированная химио-лучевая терапия (2 цикла OEPA, 20 Гр на первично пораженную область)лучевая терапия на область пораженных регионов в СОД 30 Гр3 курса R-ICE с последующей лучевой терапией 20 Гркомбинированная химио-лучевая терапия согласно протоколам группы GPOH, EuroNet c 4 введениями Брентуксимаба ведотина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинированная химио-лучевая терапия (2 цикла OEPA, 20 Гр на первично пораженную область)

Обоснование

Протокол лечения выбирается в зависимости от стадии и активности заболевания, принимая во внимание возраст пациента. Практическое руководство по детским болезням под ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. Том IV Гематология / онкология детского возраста, Медпрактика-М, М., 2004 г; стр. 572 https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] Раздел 5.1.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#paragraph_d7b0mo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_1_5_Характеристика_алгоритмов_и_особенностей_применения_медикаментов[(2)]

Лечение

У пациента с лимфомой Ходжкина на фоне терапии развилась аплазия кроветворения, пациент фебрильно залихорадил. Из крови на 3 сутки лихорадки высеялась Candida parapsilosis . Для противогрибковой терапии в первой линии необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

флуконазолэхинокандинывориконазоламфотерицин В липидный комплекс

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхинокандины

Обоснование

Основными препаратами для лечения инвазивного кандидоза являются эхинокандины ( анидулофунгин, каспофунгин и микофунгин). Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. Издание третье, дополненное и переработанное. – М.: Форматек, 2017 г. – 272 с. (стр. 133). https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#paragraph_7g53h4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_2_4_Требования_к_лекарственной_помощи_стационарной[(2)]

Лечение

При лимфоме Ходжкина проведение трепанобиопсии показано пациентам

Отметьте все подходящие варианты.

с любой стадией заболеванияс поражением костного мозга по данным ПЭТ/КТс поражением костейсо стадией заболевания более IIa

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

со стадией заболевания более IIa

Обоснование

всем пациентам с лимфомой Ходжкина и стадией болезни более IIА необходимо проведение трепанобиопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] Раздел 5.3.3 характеристики алгаритмов и особенности выполнения немедикаментозной помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_3_3_Характеристики_алгоритмов_и_особенностей_выполнения_немедикаментозной_помощи[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia[Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2014 г.] Раздел Общие принципы диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#Общие_принципы_диагностики_лимфом[(1)]

Лечение

У пациента с лимфомой Ходжкина на фоне индукционной терапии при биохимичеиском исследовании крови двукратно была выявлена концентрация К+ 7,1 ммоль/л. На прикроватном ЭКГ мониторе отмечается высокий зубец Т. Пациент был переведен в ОРИТ для проведения

Отметьте все подходящие варианты.

терапии сорбентами и введения глюконата кальциягемодиализа, введения магнезии и глюкозо-инсулиновой смесигемодиализа, введения глюконата кальция и глюкозо-инсулиновой смесигиперинфузии 4,5 л/м2 и введения фуросемида 1 мг/кг каждые 6 часов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гемодиализа, введения глюконата кальция и глюкозо-инсулиновой смеси

Обоснование

Показания к гемодиализу - K+ > 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на достаточную инфузионную терапию и диуретики. При наличии симптомов гиперкалиемии рекомендуется более активная тактика, например введение инсулина короткого действия (0,1 ЕД / кг в / в) и глюкозы (инфузия 25 % раствора в дозе 2 мг / кг) [2]. Для стимуляции притока калия внутрь клеток можно ввести натрия бикарбонат (1–2 мЭкв / кг в / в струйно). Для устранения аритмий, угрожающих жизни, можно использовать 100–200 мг / кг кальция глюконата в виде медленной инфузии под контролем ЭКГ. Детская Гематология под редакцией А.Г.Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской, стр 581

Лечение

Критериями полной ремиссии заболевания у детей и подростков с лимфомой Ходжкина, получающих терапию по протоколам GPOH, EuroNet, являются

Отметьте все подходящие варианты.

сокращение опухоли на 90%, остаточный объём не более 10 млполное отсутствие опухолисокращение объёма опухоли на 70%уменьшение объёма опухоли на 95%, остаточный объём не более 2 мл

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уменьшение объёма опухоли на 95%, остаточный объём не более 2 мл

Обоснование

Критерием полной ремиссии считалось сокращение суммарного объема опухоли на 95 % или более, но остаточный объем образования не должен был превышать 2 мл. [cols="50%,50%"] a| Полная ремиссия a| Остаточная опухоль менее или равна 5% от объема первичной опухоли и менее 2 мл полная метаболическая ремиссия – полная ремиссия, ПЭТ-негативная https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#5_3_11_Возможные_исходы_и_их_характеристика[(1)] Детская Гематология под редакцией А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской, стр 466

Лечение

У пациента с лимфомой Ходжкина с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон при отсутствии В-симптомов имеется +_____+ А стадия заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

IVEIIIVIE

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#paragraph_9odp6h[Таблица 1. Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold] ^a| Стадия II a| Поражение двух или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы 2+<a| Для всех стадий a| *А* <a| * *Отсутствие признаков В-стадии* a| В <a| * Один или более из следующих симптомов: * Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления * Ночные профузные поты * Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia[Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. СавченкоМ.: ММА МедиаМедика, 2014.] – 128 с.: ил. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#Стадирование[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#Определения[(2)]

Лечение

Пациентам с лимфомой Ходжкина проведение профилактики пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазолом показано при

Отметьте все подходящие варианты.

при рецидиве заболевания после проведения ауто-ТГСКлюбой стадии заболеванияпри рецидиве заболевания после проведения полихимиотерапии и лучевой терапиипри IV стадии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

любой стадии заболевания

Обоснование

Популяция больных лимфомой Ходжкина относится к типичной группе риска развития пневмоцистной пневмонии. Остается открытым вопрос о роли и режиме профилактического применения триметоприма/сульфаметоксазола в группе риска развития ПП [10, 11]. В некоторых исследованиях профилактика триметопримом/сульфаметоксазолом применялась редко [14, 15] или не проводилась [13]. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований по оценке эффективности профилактического применения бисептола, учитывая интенсификацию ПХТ и применение ГКС в высоких дозах в курсах ВЕАСОРР-14 и ВЕАСОРРesc, мы рекомендуем проводить постоянную профилактику пневмоцистоза триметопримом/сульфаметоксазолом у больных ЛХ при данных схемах терапии. Пневмоцистная пневмония у больных лимфомой Ходжкина. Журнал: Терапевтический архив (архив до 2018 г.). 2014;86(11): 60-65. Т. Н. Моисеева, Л. С. Аль-Ради, Н. Н. Шаркунов и др. Детская Гематология под редакцией А.Г.Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской, стр 466

Вариатив

Ранний рецидив лимфомы Ходжкина возникает в сроки _____ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

до 6; с момента окончания поддерживающей терапиидо 12до 3-хот 12 до 18

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

до 12

Обоснование

Классификация рецидивов лимфомы Ходжкина По времени возникновения: * Ранний - в течение 1 года после завершения лечения и констатации ремиссии https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. СавченкоМ.: ММА МедиаМедика, 2014.] – 128 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#Классификация_рецидивов_лимфомы_Ходжкина[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#4_Общие_положения[(2)]

Вариатив

У пациента с лимфомой Ходжкина с поражением лимфоузлов шеи с двух сторон, средостения и прорастанием опухоли в перикард без В-симптомов имеется _____ А стадия заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

IIIEIEIVIIЕ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

IIЕ

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia/#paragraph_9odp6h[Таблица 1. Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold] [cols="25%,75%"] | Стадия II a| * Поражение двух или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы * Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы 2+<a| Для всех стадий a| А <a| * Отсутствие признаков В-стадии a| В <a| Один или более из следующих симптомов: * Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления * Ночные профузные поты * Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев a| E ^a| * Локализованное экстранодальное поражение (при I–III стадиях) {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/sovremennaay_onkogia[Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. СавченкоМ.: ММА МедиаМедика, 2014.] – 128 с.: ил. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) у детей, 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17[Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. СавченкоМ.: ММА МедиаМедика, 2014.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#Стадирование[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/17%20limfoma%20Hodzhkina_17/#Определения[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз; IIA стадия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз; IIA стадия