Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Онкология - кейс 98

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Л. 75 лет, обратилась к онкологу в районный онкодиспансер

Жалобы

На наличие опухоли, занимающей половину левой молочной железы

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «рассосется». Однако, в течение последнего месяца при дотрагивании и натирании одеждой опухоль стала кровить.

Анамнез жизни

* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Энцефалопатия смешанного генеза (в анамнезе динамическое нарушение мозгового кровообращения, без очагов в головном мозге). Калькулезный холецистит, вне обострения * Опухолевые заболевания в семье: сестра погибла от рака молочной железы 6 лет назад. Имеет двух взрослых дочерей. * Постменопауза 20 лет * Аллергический анамнез: отрицает * Профессиональные вредности: отсутствуют * Вредные привычки: курила в молодости, сейчас не курит

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.

Результаты обследования

Физикальное обследование

St.localis

Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока

ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок и ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: деформирована, все верхние отделы молочной железы заняты прорастающей кожу опухолью, интимно спаянной с подлежащей мышцей. В левой аксиллярной области несколько спаянных между собой лимфатических узлов-mts. *Заключение*: BIRADS 1 справа, BIRADS 5 слева.

Кор-биопсия опухоли

*Гистологическое заключение*: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности. Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=8б, HER2 «1+», Ki67=10%. *Цитологическое исследование биопсии лимфатического узла*: рак метастатический.

Анализ крови на онкомаркер СА15-3

СА 15-3 44 МЕ/мл

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

Печень несколько увеличена, контур ровный, структура с признаками жировой дистрофии, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. + Вены портальной системы не расширены. В полости желчного пузыря несколько конкрементов, макс. до 7мм. Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий не дифференцируется. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазе не определяются. *Заключение*: Без ультразвуковых признаков Mts.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки

В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено.

Остеосцинтиграфия

На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттокатуберкулинодиагностика (проба Манту)биохимический анализ коровифизикальное обследованиекор-биопсия опухолианализ крови на онкомаркер СА15-3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
физикальное обследование
кор-биопсия опухоли

Обоснование

Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_25c3ap[(1)]

Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных). При осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. Определить наличие и характер выделений из сосков. При пальпации необходимо обратить внимание на наличие узловых образований, уплотнений, определить их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_t8sc0e[(1)]

Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_l67qv6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_2d4mm7[(2)]

План обследования

Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

эзофагогастродуоденоскопиярентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клеткиколоноскопияУЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого тазабронхоскопияостеосцинтиграфия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
остеосцинтиграфия

Обоснование

Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_9hkd29[(1)]

Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_7j4g9f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_ts7p78[(2)]

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_32glc9[(1)]

План обследования

Генетическое тестирование для данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

проводить не нужно, у нее уже есть опухольможно выполнить только по желанию пациенткипоказановозможно, но необязательно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

показано

Обоснование

Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_3r41l9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_j7oqk3[(2)]

План обследования

Проведено молекулярно-генетическое исследование: герминальных мутаций BRCA1/2, CHEK2 не выявлено. Генетическое тестирование для родственниц пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

не обязательно, раз у пациентки анализ отрицательныйрекомендуется, учитывая отягощенный семейный анамнезобязательно только в случае наследования по мужской линииможет быть рекомендовано только в определенном возрасте

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рекомендуется, учитывая отягощенный семейный анамнез

Обоснование

Диагноз

С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет +____________+ левой молочной железы

Отметьте все подходящие варианты.

Рак Педжета TisNхМ0Рак T4NхM0СаркомаРак Т4N2M0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Рак Т4N2M0

Обоснование

Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован, согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010) Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_jt1m94[(1)]

Диагноз

Молекулярно-биологическим подтипом опухоли левой молочной железы является

Отметьте все подходящие варианты.

люминальный АHER-2 позитивныйлюминальный В HER-2 негативныйбазалоидный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

люминальный А

Обоснование

Люминальный А подтип предполагает наличие следующих факторов: * рецепторы эстрогенов положительные, рецепторы прогестерона положительные * Ki67 низкий Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab2[(1)]

Лечение

На первом этапе комплексного лечения больной планируется лечение в объеме

Отметьте все подходящие варианты.

симптоматической заживляющей терапиимолекулярно-направленного лечения эверолимусомнеоадьювантной гормонотерапиилучевой терапии на опухоль слева и регионарные зоны на фоне цитостатической терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

неоадьювантной гормонотерапии

Обоснование

Учитывая стадию процесса и молекулярный подтип опухоли, на первом этапе пациентке показана консервативная гормонотерапия. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_6o9dkn[(2)]

Лечение

В качестве неоадьювантной гормонотерапии пациентке показано использование

Отметьте все подходящие варианты.

агонистов гонадотропин-рилизиг-гормонов и антиэстрогеновтаксановингибиторов ароматазыинактиваторов эстрогеновых рецепторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторов ароматазы

Обоснование

Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта. Препаратами выбора для неоадъювантной гормонотерапии являются ингибиторы ароматазы. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_fo24e0[(2)]

Лечение

Оптимальный срок неоадъювантного лечения составляет +______+ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

129108

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_39bils[(1)]

Лечение

Контроль эффективности проводимой терапии необходимо проводить

Отметьте все подходящие варианты.

через 4 месяца1 раз в 28 днейчерез 1 месяцв начале и в конце неоадьювантной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

через 4 месяца

Обоснование

Больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ может быть рекомендована неоадъювантная гормонотерапия, которую следует проводить в течение 4–8 мес. или до достижения максимального эффекта. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_39bils[(1)]

Лечение

При достижении положительной динамики после неоадъювантного лечения вторым этапом для данной пациентки будет

Отметьте все подходящие варианты.

полихимиотерапия по схеме АС 6 курсовполихимиотерапия по схеме АТ 6 курсовкурс радикальной лучевой терапиихирургическое вмешательство

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургическое вмешательство

Обоснование

Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_30t5o2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_aut1fb[(2)]

Вариатив

Основным осложнением длительной гормонотерапии ингибиторами ароматазы является

Отметьте все подходящие варианты.

полинейропатияизбыточный вескардиотоксичностьостеопороз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

остеопороз

Обоснование

Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном. Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_g851c1[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Рак Т4N2M0 левой молочной железы

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз