Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 262

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 46 лет поступил в блок неотложной кардиологии.

Жалобы

На давящие боли за грудиной с иррадиацией по левую лопатку, остро возникшие днем на работе, сопровождающиеся одышкой в покое

Анамнез заболевания

Раннее жалоб не предъявлял, в больнице не лечился. Периодически отмечал повышение давления до цифр 160\100 мм рт. ст., однако, постоянной терапии не получал.

Анамнез жизни

* хронические заболевания - отрицает * Курит в течение 20 лет, алкоголь по 500 мл в неделю (в переводе на чистый спирт) * профессиональных вредностей не имел * Отмечал кашель и крапивницу на прием препаратов группы ингибиторов АПФ, после чего самостоятельно прекратил их прием * отец умер от инфаркта миокарда в 55 лет, мать перенесла мозговой инсульт в 60 лет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 175 см, масса тела 85 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Сатурация 92%. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,0 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см (N>1,5), кровоток 1,3 м/с (N<1,7), регургитация 1 степени. Толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,5 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,5 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 153 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,87 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,6 см (≤3,8), объем 43 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. Ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,3 см (N<4,0), объем 37 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена. Визуализируется зона гипокинеза переднего и верхушечного сегментов миокарда левого желудочка.

Суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. Ст.	130	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. Ст.	110	<120
Ночное снижение САД, %	20	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. Ст.	78	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. Ст.	68	<70
Ночное снижение ДАД, %	10	10–22

Результаты лабораторных методов обследования

Высокочувствительный тропонин Т или I

Тропонин Т 1002 нг/мл (N: 0,0–0,2)

Дополнительная информация

При коронарной ангиографии выявлена стеноз средней трети передней нисходящей артерии 50%, правая коронарная артерия без гемодинамически значимого стенозирования. {nbsp}

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография легкихрегистрация ЭКГ в 12 отведенияххолтеровское мониторирование ЭКГтрансторакальное эхокардиографическое исследованиесуточное мониторирование АД

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регистрация ЭКГ в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

У больных с подозрением на ОКС рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_abh233[(1)]

Рекомендуется в неясных случаях для уточнения диагноза эхокардиография (ЭхоКГ), однако ее выполнение не должно задерживать транспортировку больного на коронарную ангиографию (КАГ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_ru606[(1)]

План обследования

К необходимым для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома лабораторным исследованиям относятся определение в крови уровня

Отметьте все подходящие варианты.

общего холестерина и его фракцийаспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)креатининавысокочувствительного тропонина Т или I

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокочувствительного тропонина Т или I

Обоснование

Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_02pdca[(1)]

Диагноз

Основным диагнозом у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента STОстрая диссекция восходящего отдела аортыОстрый коронарный синдром без подъема сегмента STНестабильная стенокардия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Обоснование

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST– недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_svvbk5[(1)]

Лечение

Для купирования болевого приступа у данного пациента, связанного с острым инфарктом миокарда, необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

нестероидные противовоспалительные средства пероральновнутривенное введение наркотического анальгетиканитроглицерин сублингвальновнутривенное введение транквилизаторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внутривенное введение наркотического анальгетика

Обоснование

Рекомендуется для обезболивания использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_87d46l[(1)]

Лечение

В качестве терапии (исключая антитромбоцитарные препараты) у данного пациента необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулинблокаторы рецептора альдостеронабета-адреноблокаторыингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента )

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-адреноблокаторы

Обоснование

Рекомендуется пероральный прием бета-адреноблокаторов всем больным с ИмпST, не имеющим противопоказаний В ранние сроки ИмпST важнейшее значение имеет выбор приемлемой дозы препарата, которая не должна быть слишком большой при опасности возникновения осложнений (прежде всего – наличии СН). О достаточности дозы обычно судят по желаемой ЧСС. Она не должна быть ниже 44-46 ударов в 1 мин в ночные часы в покое. Абсолютные противопоказания к использованию бета-адреноблокаторов при ИмпST: кардиогенный шок, тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения, атриовентрикулярная (АВ) блокада II-III ст. у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, аллергия. Относительные противопоказания: клинические проявления СН, свидетельства наличия низкого сердечного выброса, систолическое АД <100 мм рт. Ст., ЧСС <60 ударов в 1 мин, удлинение интервала PQ >0,24 сек, обструктивная болезнь легких в анамнезе, наличие факторов риска возникновения кардиогенного шока. У больных с существенным нарушением сократимости ЛЖ начинать лечение следует с минимальных доз бета-адреноблокаторов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_l5n48k[(1)]

Лечение

Наиболее целесообразной стратегией ведения данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

ранняя реабилитация с купированием болевого приступа без реперфузионной терапиимедикаментозная терапия с купированием болевого приступаперевод пациента в терапевтическое отделение с рекомендацией выполнения стресс-теста в течении 6 месяцевреперфузионная терапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

реперфузионная терапия

Обоснование

Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_4h28sc[(1)]

Лечение

Наиболее целесообразно выполнить чрескожное вмешательство данному пациенту +_____+ доступом

Отметьте все подходящие варианты.

лучевымподмышечнымбедреннымлоктевым

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лучевым

Обоснование

Рекомендуется при наличии соответствующего опыта при первичном ЧКВ предпочесть лучевой доступ бедренному https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_fjutp5[(1)]

Лечение

Оптимальной тактикой ведения в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

консервативное лечение с последующей ранней активизацией пациентавыполнение операции экстренного аорто-коронарного шунтированиявыполнение баллонной ангиопластики передней нисходящей артерии без имплантации стентавыполнение первичного ЧКВ инфаркт-связанной артерии со стентированием

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выполнение первичного ЧКВ инфаркт-связанной артерии со стентированием

Обоснование

Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_16l5i0[(1)]

Лечение

В данном случае предпочтительна имплантация стента

Отметьте все подходящие варианты.

с лекарственным покрытиембиорастворимого каркаса (стента)голометаллическогосаморасширяющего металлического каркаса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

с лекарственным покрытием

Обоснование

Рекомендуется использовать СВЛ (предпочтительно второго поколения), а не ГМС, у больных с ожидаемой хорошей приверженностью к лечению, не имеющих противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_hrovjs[(1)]

Лечение

При возникновении у пациента после восстановления проходимости передней нисходящей артерии возник эпизода устойчивой желудочковой тахикардии перешедшей в фибрилляцию желудочков, необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

внутривенное введение амиодаронатрансвенозную стимуляцию сердцаэлектрическую кардиоверсиювнутривенное введение лидокаина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрическую кардиоверсию

Обоснование

Рекомендуется электрическая кардиоверсия/дефибрилляция у больных с устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_4nun3d[(1)]

Лечение

В качестве антитромбоцитарной терапии у пациентов после имплантации стента с лекарственным покрытием назначают

Отметьте все подходящие варианты.

антикогулянт в сочетании с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитовацетилсалициловую кислоту + ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитовантикоагулянты без антиагрегантовтолько ацетилсалициловую кислоту

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ацетилсалициловую кислоту + ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов

Обоснование

При отсутствии противопоказаний АСКв дозе 75-100мг 1раз в сутки рекомендована всем больным с ОКСST неопределенно долго У всех больных с ОКСсST в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендован ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_vdp1k9[(1)]

Лечение

Двойную антитромбоцитарную терапию у данного пациента с невысоким риском тромботических осложнений и низким риском геморрагических осложнений назначают на срок ++____++ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

691236

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется продолжать ДАТТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний (в частности, чрезмерного риска кровотечений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_vdp1k9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST