Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 62
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Р. 18 лет обратился к врачу по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при физической нагрузке,
* периодически возникающее ощущение сердцебиения.
Анамнез заболевания
Описанные симптомы отмечает в течение последних двух лет. Обращался к участковому врачу по месту жительства, было рекомендовано посещение врача-кардиолога, однако из-за переезда рекомендации не выполнил.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзиллит
* Работает менеджером в банке
* Перенесенные операции: аппендектомия в возрасте 12 лет, иссечение эпителиального копчикового хода в возрасте 15 лет
* Курит, алкоголь употребляет редко
* Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые и лекарственные препарат отрицает
Объективный статус
Рост: 185 см, вес: 80 кг, ИМТ: 23,37 кг/м2
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовой окраски. Видимые слизистые чистые, обычной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.
Органы дыхания: дыхание через нос, свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения: область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Во всех точках аускультации выслушивается пансистолический шум умеренной интенсивности, с максимальным проведением в пределах левой нижней стернальной линии. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 74 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.
Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски.
Мочеполовая система: область почек визуально не изменена, мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография
Эхокардиография
Несколько увеличены размеры левого предсердия. Невыраженная гипертрофия левого желудочка. Зон гипокиноза, акинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда левого желудочка в норме. На межжелудочковой перегородке имеется дефект размеров до 7 мм с дополнительным сбросом крови слева направо (L-R) Qp/Qs = 1,6. Увеличено расчетное систолическое давление в ПЖ – 45 мм рт. ст.
На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в прямой проекции прозрачность легочных полей сохранена. Легочный рисунок усилен по сосудистому типу. Корни легких не расширены. Тень средостения не расширена, не смещена. Контуры куполов диафрагмы ровные, четкие. Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легкого не выявлено.
Компьютерная томография легких
Компьютерная томография легких
Свободной жидкости и газа в плевральных полостях нет. Грудная клетка симметричная, ход ребер не изменен. Диафрагма расположена обычно. Объем легких сохранен. Легочные поля симметричны, синусы свободные. Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Главные бронхи проходимы, не сужены, стенки не изменены. Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов не уплотнены. Корни легких структуры. Легочный рисунок несколько усилен. Лимафитеские узлы средостения, подмышечные, над-и подключичные не увеличены, структуры не изменена.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография сердца
Магнитно-резонансная томография сердца
В области мембранозной части межжелудочковй перегородки дефект размерами до 9 мм.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов грудной клетки
эхокардиография
электрокардиография
Обоснование
Пациентам с возможным диагнозом дефект межжелудочковой перегородки рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Дефект межжелудочковой перегородки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
Пациентам с возможным диагнозом дефект межжелудочковой перегородки рекомендуется выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Дефект межжелудочковой перегородки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
Пациентам с возможным диагнозом дефект межжелудочковой перегородки рекомендуется выполнение электрокардиографии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Дефект межжелудочковой перегородки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_cbra9[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
магнитно-резонансную томографию сердца
Обоснование
Магнитно-резонансная томография рекомендуется при неубедительности данных ЭхоКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Дефект межжелудочковой перегородки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/#list_item_e04u1[(1)]
На основании данных Эхо-КГ, МРТ сердца имеется дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения (отверстия) между правым и левым желудочками.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_323/[Дефект межжелудочковой перегородки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перимембранозный
Обоснование
Классификация дефекта межжелудочковой перегородки учитывает: анатомическое положение дефекта относительно мембранозной перегородки, положение дефекта относительно атривентрикулярных и полулунных клапанов, положение дефекта в межжелудочковой перегородке, сопутствующие изменения в окружающих его анатомических структурах и связи дефекта с проводящей системой сердца. В соответствии с этими критериями ДМЖП разделяют на четыре типа: перимембранозные, мышечные, субартериальные, смешанные. Учитывая данные Эхо-КГ и МРТ сердца у пациента перимембранозный ДМЖП
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 374
Учитывая гемодинамически значимый сброс крови слева направо Qp/ Qs>1,5:1, систолическое давление в легочной артерии равное 45 мм рт.ст, рекомендовано выполнение транскатаетерного закрытия ДМЖП.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 374.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бедренных артерии и вены
Обоснование
При выполнении транскатетерного закрытия ДМЖП выполняется пункция бедренных артерии и вены по Сельдингеру.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 381
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вентрикулографии
Обоснование
Окончательный размер дефекта определяется в операционной, после выполнения левой вентрикулографии при помощи базовой программы, заложенной в память ангиографической установки.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 381
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
восходящем отделе аорты
Обоснование
Оптимальным считается проведение доставляющей системы в восходящий отдел аорты, так как именно в таком положении система остается наиболее фиксированной, что делает проведение окклюдера наиболее легким.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 381
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
два эксцентричных диска, соединенных перемычкой. По нижнему краю левожелудочкового диска имеется рентгенконтрастная метка
Обоснование
«Важной отличительной особенностью окклюдеров для закрытия перимембранозных дефектов (рис. 4) является то, правожелудочковый диск (А) больше диаметра перемычки на 2.0 мм с каждой стороны, а край левожелудочкового диска (Б), обращенный к аортальному клапану, превышает диаметр перемычки на 0.5 мм, а противоположный (обращенный к верхушке сердца) – на 5.5 мм. Имеющаяся платиновая рентгеноконтрастная метка на противоположном конце диска позволяет ориентироваться в правильности расположения окклюдера».
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4т. Т.1 Врожденные пороки сердца./под ред. Академика РАН Б.Г. Алекяна.-М.: Литтерра, - 2017, с. 380
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствие резидуального сброса крови на уровне межжелудочковой перегородки
Обоснование
Для оценки заключительного результата процедуры повторяют левую вентрикулографию и аортографию, а также ЭхоКГ, при этом оценивают наличие или отсутствие резидуального сброса крови через окклюдер, определяют функцию аортального и трикуспидального клапана
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 383
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дефект межжелудочковой перегородки
Обоснование
Среди всех форм врожденных пороков сердца частота развития дефектом межжелудочковой перегородки, по данным ряда источников, колеблется от 16% до 50%
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 374
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловой кислоты в дозе 3-5 мг/кг; 6 месяцев
Обоснование
В послеоперационном периоде всем пациентам назначается аспирин в дозе 3-5 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Издательство Литтерра, 2017, том 1, с. 383
