Нейрохирургия - кейс 7

Правильный ответ:

• клинического, неврологического и офтальмологического осмотра
• МРТ головного мозга с контрастированием

Обоснование

Проведение детального неврологического осмотра пациентам с первичными внутримозговыми опухолями является необходимым для определения вовлечения в опухоль функционально значимых структур, прогнозирования риска нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде и для оценки состояния пациента в динамике. Оценка выраженности внутричерепной гипертензии по офтальмоскопической картине глазного дна является обязательным методом диагностики у пациентов с интракраниальными образованиями. Данное исследование полезно для определения тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_ei848h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_2h7gc8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_6uqjna[(3)]

Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием - либо в трех проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR). Учитывая нарастание симптоматики, предположительно злокачественный характер опухоли и давность первичного МРТ (2 месяца), необходимо повторить исследования для получения актуальной информации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_pogsur[(1)]

Правильный ответ:

• МР-трактографию с построением волокон кортикоспинального тракта
• фМРТ с картированием моторных зон руки и ноги

Обоснование

МР-трактография позволяет на дооперационном этапе определить характер взаимоотношения между опухолью и волокнами проводящих путей головного мозга, что имеет важное значение при планировании хирургического вмешательства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_gjv9uk[(1)]

фМРТ позволяет на дооперационном этапе определить характер взаимоотношения между опухолью и функционально значимыми корковыми зонами, что имеет важное значение при планировании хирургического вмешательства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_gjv9uk[(1)]

Правильный ответ:

• Глиобластоме

Обоснование

Глиобластомы являются наиболее часто встречающейся первичной опухолью головного мозга. Типичны для пациентов пожилого возраста. Характеризуются быстрым ростом с нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. По данным МРТ и КТ с внутривенным контрастированием характеризуются кольцевидным накоплением контраста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_t09an9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_r5tm3f[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_a6856l[(3)]

Правильный ответ:

• вторичным поражением головного мозга

Обоснование

При наличии объемного образования в веществе головного мозга у пациента без признаков воспалительного процесса, пожилого возраста, кольцевидно накапливающего контрастное вещество необходимо дифференцировать с в первую очередь метастатическим поражением головного мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_a6856l[(1)]

Правильный ответ:

• ATRX

Обоснование

Есть работы, в которых показано, что наличие мутации ATRX в глиобластоме ассоциируется с так называемой микросателлитной нестабильностью — такое состояние ДНК сопрягают с более высокой способностью к дальнейшим мутациям и, таким образом, с устойчивостью к алкилирующим агентам (например, к темозоломиду). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#tab1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_trsun6[(2)]

Правильный ответ:

• мутации исследовались, но не были обнаружены

Обоснование

Если мутации исследовались, но не обнаружены — указывается wild type (аббревиатура wt) напротив соответствующей исследованной мутации. Если по каким-либо причинам мутации не исследовались, ставится аббревиатура «NOS» – not otherwise specified, т.е. одна или несколько из описанных выше мутаций не исследованы и не известны. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_trsun6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_5qvus1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/[ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОДЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/opy_centr2020/index.html#paragraph_k0k7nk[(1)]

Правильный ответ:

• 15 месяцев

Обоснование

Несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, химио- и радиотерапии, медиана общей выживаемости пациентов с этим диагнозом составляет около 15 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#appG3[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_11fljo#paragraph_11fljo[(1)]

Правильный ответ:

• нарастание моторного дефицита

Обоснование

При опухолях, локализованных вблизи моторной коры и пирамидного тракта, в послеоперационном периоде отмечается частое развитие стойкого и транзиторного неврологического дефицита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_oipp0h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_gt39b1[(2)]

Правильный ответ:

• максимально возможная резекция опухоли

Обоснование

Максимально возможное удаление опухоли позволяет получить гистологический материал, подготовить пациентов к проведению химио-лучевого лечения и увеличить общую выживаемость пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_i3ir0r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_oipp0h[(2)]

Правильный ответ:

• дексаметазон

Обоснование

Основными противоотечными препаратами у больных с опухолями ЦНС являются кортикостероидные производные(дексаметазон, преднизолон и др.) (стандарт), а также салуретики(фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) (рекомендация). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#paragraph_39hgk5[(1)]

Правильный ответ:

• до 6 недель

Обоснование

Пациентам при лечении злокачественных опухолей (grade 3-4) рекомендовано начинать ЛТ в сроки до 6 нед после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_r4p75c[(1)]

Правильный ответ:

• 55-60

Обоснование

Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1.8-2.0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP585_2/#list_item_dhjup1[(1)]