Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 2 месяца поступил в стационар по направлению кардиолога с места жительства для обследования и уточнения диагноза.
Жалобы
На утомляемость во время кормления, снижение весовых прибавок.
Анамнез заболевания
Внутриутробно заподозрен ВПС. После рождения гемодинамических расстройств не наблюдалось. Был выписан домой. Не обследован. Госпитализируется для уточнения диагноза.
Анамнез жизни
* ребенок от 1 беременности на фоне анемии
* роды срочные путем кесарева сечения
* вес при рождении 2600 г, рост 45 см, оценка по шкале Апгар 6/8 баллов
* энтеральное питание с 1-х суток жизни, сосет самостоятельно, питание усваивает
* на искусственном вскармливании за 2 мес. + 1000 г.
* профилактические прививки: вакцина против гепатита В в роддоме
* на диспансерном учете у специалистов не состоит
* травм, операций не было
* аллергических реакций не отмечалось
* не болела
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,7°С. Телосложение правильное. Вес 3,6 кг, рост 54 см. Кожные покровы чистые. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Щитовидная железа не увеличена Сатурация О2 92%. ЧСС 136 уд/мин. При осмотре патологические пульсации не определяются. Пульсации бедренных сосудов отчетливые. Тоны сердца ясные, чистые. Шум сердца систолический, выслушивается во всех точках аускультации. Число дыханий 40 в 1 мин. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги выступает на +2,0 см, край печени умеренной плотности, поверхность печени гладкая. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Трансторакальное ЭХОКГ
ДМЖП 8 мм, субаортальный, сброс переменный, преимущественно лево-правый. МПП — сброса достоверно не определяется.
Трикуспидальный клапан: ФК 12.5 мм, створки не изменены, амплитуда раскрытия полная. Регургитация мин., V 0,9 м/с.
Митральный клапан: ФК 11 мм, створки - амплитуда раскрытия полная, регургитация 0. V 0.9 м/с.
ВОЛЖ 7,5 мм. Аорта: декстрапозиция на 2/3, ФК 10 мм, створки 3, амплитуда раскрытия полная, скорость потока 1,3 м/с. Регургитации на АК нет.
Восх Ао 10 мм. Дуга 6.5 мм. Перешеек 6 мм. Vмах нисх. Ао 0,9 м/с.
ВОПЖ 9 мм, Vмах 2.1 м/с, градиент 18 мм рт.ст. Ф/к ЛА 5,5 мм, створки клапана ЛА утолщены, ствол 5,5 мм, Vмах на ЛА 5,8 м/с (градиент 135 мм рт.ст). Правая ЛА 4,5 мм, левая ЛА 3 мм в устье, далее 5 мм. Регургитация на ЛА 1 ст.
КДР ПЖ 16 мм. ДП ПЖ 27 мм. Гипертрофия ПЖ. Тпж 6 - мм.
ПП 24х15 мм, ЛП (4-х камер. поз.) 15х18 мм, парастернально 16 мм.
Левый желудочек: КДР 17 мм ФВ 65 %. Дискинезия МЖП. ТЗСЛЖ 3.5 мм МЖП 4 мм. ДП ЛЖ 29 мм
Нейросонография
Макроморфология головного мозга не изменена.Эхопризнаки смещения срединных структур не выявлены.Признаки гипорезорбции ликвора выражены минимально. Эхопризнаки вентрикулодилятации ассиметричной, минимальной Эхопризнаки легких постгипоксических изменений.
