Кардиология - кейс 147

Правильный ответ:

• тропонина
• креатинина
• гемоглобина
• глюкозы

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода [20–24]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений [48-50]. ЕОК IA (УУР A, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/index.html#list_item_54kvc1[(1)]

Комментарий:У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений. Для выбора дозировок ряда лекарственных средств требуется расчет клиренса креатинина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/index.html#paragraph_7qjeo7[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода [51-53]. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) Комментарий:Уровень глюкозы в крови необходим также для определения необходимости использования сахароснижающих лекарственных средств и выбора их дозы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/index.html#list_item_17oul4[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиографию в 12 отведениях
• рентгенографию органов грудной клетки
• эхокардиографию

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов [55–61]. ЕОК IB (УУР B, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_a1o4ed[(1)]

При необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить рентгенографию легких [68,69]. ЕОК IC (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_v1f925[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений [63-67]. ЕОК IC (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_pick42[(1)]

Правильный ответ:

• Нестабильная стенокардия

Обоснование

*Нестабильная стенокардия*– недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов. *Постинфарктная стенокардия*– стенокардия, возникшая в первые 2 недели после ИМ. Имеющийся у пациентки анамнез и доказанный ранее коронарный атеросклероз исключают диагноз вазоспастической и микроциркуляторной стенокардии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_cdaq7i[(1)]

Правильный ответ:

• дополнительного обследования не требуется

Обоснование

Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка |=== |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ |Критерий 1 |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Критерий 2 |ФВ ЛЖ <40% |ФВ ЛЖ = 40 -49% |ФВ ЛЖ ≥50% |Критерий 3 | |1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª 2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª 2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция |=== При ФВ ЛЖ<40% у пациентки, перенесший инфаркт миокарда в анамнезе, длительно страдающей АГ и СД и имеющей признаки «застоя по малому кругу» при рентгеновском исследовании лёгких, Критерий 3 для постановки ХСН нФВ не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ

Обоснование

По фракции выброса ЛЖ( Таблица 2): * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_57n52b[(1)] Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка. |=== |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ |Критерий 1 |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Критерий 2 |ФВ ЛЖ <40% |ФВ ЛЖ = 40 -49% |ФВ ЛЖ ≥50% |Критерий 3 | |1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª 2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª 2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab2[(2)] Острая СН(ОСН) – это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_19mhc7[(3)]

Правильный ответ:

• 72

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST и признаками очень высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда и улучшения прогноза [18, 233]. ЕОК IC (УУР C, УДД 5) Комментарии:К критериям очень высокого риска относятся: нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана); острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T, особенно преходящий подъем сегмента ST. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня сердечных биомаркеров в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Пациенты, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КГ. Пациентам в коме, сохраняющейся несмотря на восстановление кровообращения, требуется мультидисциплинарное консультирование и дообследование, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КГ. Для большинства пациентов может быть достаточно ЧКВ в области симптом-связанного стеноза. Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью. У пациентов с ОКСбпST и признаками высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч. после госпитализации с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда, сокращения длительности госпитализации и улучшения прогноза (уменьшения риска суммы случаев смерти, ИМ или инсульта) [275–281]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) Комментарии:К критериям высокого риска относятся подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ; динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T (с симптомами или бессимптомные); риск по шкале GRACE > 140 баллов. У пациентов данной категории не должно быть признаков очень высокого риска при поступлении или в ходе наблюдения в стационаре, когда КГ должна быть выполнена в неотложном порядке. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны срочно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью. У пациентов с ОКСбпST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 ч. после госпитализации, с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда [282, 283]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) Комментарии:К критериям умеренного (промежуточного)риска относятся СД; почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2); ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ; операция КШ в анамнезе; риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов; ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_ol1ass[(1)]

Правильный ответ:

• отменить метформин

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов, выборе их объема, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), когда это позволяет состояние пациента [334]. ЕОК IC (УУР С, УДД 4) Комментарии: Если пациент получает метформин и/или ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, после КГ/ЧКВ можно ожидать ухудшения функции почек. Поэтому до КГ/ЧКВ метформин рекомендуется отменить, а в случаях, когда вмешательства нельзя отсрочить, тщательно мониторировать функцию почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_u9dork[(1)]

Правильный ответ:

• коронарного шунтирования

Обоснование

У стабилизированных пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом, имеющих многососудистое поражение и приемлемый хирургический риск, операция КШ предпочтительнее ЧКВ для снижения риска повторного ИМ и реваскуляризаций миокарда [329, 330]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_t718cs[(1)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

После ОКСбпST рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП c помощью ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или его сочетания с эзетимибом/алирокумаб{asterisk}{asterisk} или эволокумаб{asterisk}{asterisk} для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий [179–183]. ЕОК IА (УУР А, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_msc181[(1)]

Правильный ответ:

• карведилолу

Обоснование

При ОКСбпST длительный пероральный прием бета-адреноблокаторов рекомендуется у пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ £ 40% для снижения риска смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний [66, 131–136]. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) Комментарии:У данной категории пациентов рекомендуется продолжить или начать применение одного из трех бета- адреноблокаторов c доказанным положительным влиянием на смертность при хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ (метопролола{asterisk}{asterisk} с замедленным высвобождением действующего вещества{asterisk}{asterisk}, карведилол{asterisk}{asterisk} или бисопролол {asterisk}{asterisk}) или ИМ с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ (карведилол{asterisk}{asterisk}) и при хорошей переносимости стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз (Приложение Г10). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_idhcj5[(1)]

Правильный ответ:

• 28

Обоснование

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе: * Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после предшествующего ИМ. * Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_43tvqp[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

_Классификация типов ИМ_[9, 16, 17]: Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки (АБ) в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда. Более редкой причиной ИМ 1-го типа является интрамуральная гематома в поврежденной атеросклеротической бляшке с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии. Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, обусловленной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшением его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии, дыхательной недостаточности, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии и т. д. ИМ 2-го типа может возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием коронарного атеросклероза. Тип 3. ИМ 3-го типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии. Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими во время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее. Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}* выделяют острый (0–24 ч), подострый (> 24 ч – 30 суток), поздний (> 30 суток – 1 год) и очень поздний (> 1 года) тромбоз стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*. Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. ИМ 4с-типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии. Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования. Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ИМ разных типов представлены в Приложении Г1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_voeom5[(1)]