Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 72
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 19 лет обратился к врачу-терапевту
Жалобы
На приступы учащенного сердцебиения, возникающие без видимой причины, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, эпизоды покалывающих болей в сердце, головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
С рождения наблюдался в поликлинике по месту жительства по поводу малой аномалии развития сердца. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около полугода. В последнее время приступы сердцебиений участились, появились головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке, что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает.
В 16 лет – оперативное лечение крипторхизма.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергоанамнез не отягощен.
Отец здоров, у матери открытое овальное окно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, левая граница сердца смещена на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя по нижнему краю 3 ребра, ЧСС 76 в минуту, АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ.jpg
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта не уплотнена, диаметр 2,8 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см (N>1,5), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 3,4 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,2 см (N<5,3), фракция выброса 65% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка I ст., PG max = 17 мм.рт.ст. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,9 см (≤3,8), из 4-камерной позиции 4,9х5,3 (.N<4,0х4,8) Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,5х4,5 см (N<3,8х4,6). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
*Заключение:* Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка в области межжелудочковой перегородки с обструкцией выносящего тракта. Незначительное увеличение левого предсердия. Клапанный аппарат без грубой патологии.
Суточное мониторирование АД
Показатель
Результат
Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.
122
<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.
98
<120
Ночное снижение САД, %
18
10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.
76
<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.
62
<70
Ночное снижение ДАД, %
17
10–22
Нагрузочная проба под контролем ЭКГ
Исходно: ЧСС 76 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 128 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 3 минуты: ЧСС 145 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст.
Нагрузка 150 Вт 3 минуты: ЧСС 160 в 1 мин, АД 145/85 мм рт. ст.
Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет.
*Заключение*: проба отрицательная.
Результаты лабораторного метода обследования
Мозговой натрийуретический пептид
85 пг/мл (N для мужчин ≤ 93 пг/мл)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование
суточное мониторирование ЭКГ
Обоснование
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_91ef8[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_08ce5[(1)]
Эхокардиография с целью оценки функции левого желудочка и правого желудочка и выявления структурной патологии сердца рекомендована пациентам с высоким риском опасных для жизни желудочковых аритмий или внезапной смерти, в том числе пациентам с дилатационной, гипертрофической или правожелудочковой кардиомиопатией
Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие аритмии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации МЗ РФ Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_3pegk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_58h75[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мозгового натрийуретического пептида
Обоснование
Больным ГКМП рекомендовуется определение концентрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме
Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#list_item_26rpm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
желудочковой тахикардией
Обоснование
Желудочковая тахикардия— ускоренный ритм (как минимум 3 комплекса QRS c частотой сердечных сокращений более 100уд./мин.), источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков. Устойчивой считается тахикардия, при которой длительность пароксизма равна или превышает 30сек., а неустойчивой — менее 30сек.
Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ Желудочковые аритмии у взрослых, 2016г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#paragraph_fskba[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертрофическая кардиомиопатия
Обоснование
У взрослых ГКМП диагностируется при увеличении толщины стенки ≥ 1,5 см одного или более сегментов миокарда ЛЖ ЛЖ (преимущественно МЖП) по результатам любой визуализирующей методики (ЭХО-КГ, МРТ или компьютерная томография сердца), которая не объясняется исключительно увеличенной нагрузкой давлением
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#paragraph_vphjj[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
HCM Risk-SCD
Обоснование
В недавнем мультицентровом ретроспективном длительном групповом исследовании (3675 пациентов) была разработана и валидирована новая модель прогнозирования ВСС, известная как – «HCMRiskSCD»
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#2_6_стратификация_риска_внезапной_сердечной_смерти[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ДНК-диагностика и генетическое консультирование
Обоснование
ДНК-диагностика и генетическое консультирование рассматривается как часть общей оценки при обследовании пациента с гипертрофической кардиомиопатей.
Генетическое тестирование рекомендуется пациентам, имеющим симптомы и признаки гипертрофической кардиомиопатии
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#2_3_1_стратегия_генетического_тестирования_и_семейного_скрининга[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭХО-КГ в условиях нагрузки
Обоснование
Стресс-ЭХОКГ рекомендуется симптомным пациентам, если измерения в положении лёжа не индуцируют обструкции ВТЛЖ ≥ 50 мм рт. ст.
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#2_5_3_нагрузочные_тесты[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ сердца
Обоснование
МРТ сердца должна рассматриваться для пациентов с ГКМП в качестве базового метода исследования, которая охватывает несколько подходов, предоставляющие детальную информацию о морфологии сердца, функции желудочков и характеристиках миокарда при ГКМП.
При отсутствии противопоказаний, МРТ сердца с поздним усилением сигнала гадолиния (ПУСГ) рекомендуется пациентам ГКМП, у которых наблюдается неадекватное ЭХОКГ- изображение, с целью подтверждения диагноза
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#2_4_3_магнитно_резонансная_томография_сердца[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-блокаторы
Обоснование
Невазодилатирующие β-АБ с подбором максимально переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии фармакотерапии для симптоматического лечения взрослым больным с обструктивной и необструктивной формами ГКМП, однако их с осторожностью следует применять при синусовой брадикардии и тяжелых нарушениях проводимости
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#3_1_1_фармакотерапия_гкмп[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атриовентрикулярной блокады
Обоснование
Следует помнить о побочных эффектах b-АБ: нарушение проводимости, вплоть до полной поперечной блокады, бронхоспазм, вазоконстрикция периферических сосудов, … и другие
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#3_1_1_фармакотерапия_гкмп[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
верапамила
Обоснование
В случае невозможности достижения оптимального эффекта или развития побочных эффектов от приема β-АБ рекомендуется альтернативное назначение антагонистов кальция. Терапия верапамилом(начиная с низких доз с титрованием до 480 мг/сутки) у больных обструктивной и необструктивной ГКМП рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к назначению β-АБ.
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#3_1_1_фармакотерапия_гкмп[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
имплантация кардиовертера-дефибрилятора
Обоснование
Имплантация ИКД рекомендуется больным ГКМП с документированными ранее эпизодами остановки сердца, фибрилляции желудочков или тем, у кого была спонтанная устойчивая ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями
Клинические рекомендации «Гипертрофическая кардиомиопатия»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипертрофическая кардиомиопатия», 2016г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/#3_2_4_отбор_больных_для_имплантации_икд_и_выбор_устройства[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертрофическая кардиомиопатия
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
