Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 54 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
На боль в эпигастрии, опоясывающего характера, усиливающуюся после еды, общую слабость, полуоформленный стул 3-4 раза в день.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать появление боли в эпигастральной области и в левом подреберье возникающие после употребления алкоголя или приема жирной пищи. Отмечает снижение массы тела за последний год, так как длительное время жалуется на частый жидкий стул, диспансеризацию не проходила, не обследовалась, к врачу не обращалась. Настоящее ухудшение самочувствия возникло за 2 дня до обращения к врачу, накануне праздновала новоселье, вечером употребляла более 500 мл крепких спиртных напитков.
При болях принимала спазмолитик дротаверин с положительным эффектом. Обратилась к гастроэнтерологу для уточнения диагноза и подбора адекватной лекарственной терапии.
Анамнез жизни
Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Образование среднее. В настоящее время не работает.
Курение отрицает, 2-3 раза в неделю употребляет алкоголь до 250 мл водки. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная астенического телосложения, Рост 176 см, вес 58кг. ИМТ=18,7 кг/м2. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
Акустический доступ удовлетворительный. Печень: контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены, левая доля (по средней линии живота) 50 х 78 мм (норма до 60 х 100), правая доля (по среднеключичной линии) 107 х 105 мм (норма до 125 х 145). Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура умеренно выраженно диффузно неоднородная. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые образования не выявлены. Желчный пузырь: размер средний, 64 х 25 мм; форма изменена, с перегибом в шейке. Толщина стенки не увеличена, 2 мм. Эхогенность стенки повышенная, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое достаточно однородное.
Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, 4,5 мм Поджелудочная железа: осмотрена фрагментарно. Контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены: головка 23 мм; тело 12 мм; хвост 18 мм. Эхогенность повышена, эхоструктура умеренно неоднородная. Киста в области головки поджелудочной железы 2х3 см. Главный панкреатический проток не расширен. В желудке натощак большое количество жидкого содержимого. Портальная вена– диаметр не изменен, 9,5 мм (норма до 13 мм). Селезеночная вена– диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 6 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: размеры не увеличены, 83 х 30 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости и полости малого таза не определяется.
*Заключение:* УЗ признаки умеренных диффузных изменений печени; диффузных изменений поджелудочной железы; псевдокисты поджелудочной железы
МСКТ органов брюшной полости
Выявлены признаки дистрофии поджелудочной железы с ее фиброзными изменениями, наличием кальцинатов в паренхиме. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.
эзофагогастродуоденоскопия
Аппарат без технических трудностей проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая, рельеф сохранен. Граница плоского и железистого эпителия (переходная линия) на расстоянии 40 см от резцов, выше уровня хиатального сужения на 1 см. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. При осмотре в режиме NBI структура строения слизистой кардии соответствует желудочной. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуффляции воздуха расправляются не полностью (вариант нормы). Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, местами отечная
При осмотре в режиме NBI нарушений ямочного рисунка слизистой желудка не выявлено. Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая. Папиллярная область визуализируется отчетливо. БДС холмовидной формы, размером не более 5 мм, слизистая розовая, без явлений отека и гиперемии. Устье БДС точечное с парциальным поступлением неизмененной желчи
*Заключение:* Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.
Колоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку.
Тонус толстой кишки сохранен, минимально повышен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки.
Сигмовидная кишка без особенностей. При осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела слизистая оболочка визуально не изменена.
