Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый терапевт прибыл к пациенту 68-ми лет на 6-ый день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель, кожные высыпания.
Анамнез заболевания
* Заболел с общего недомогания, слабости, мышечной и суставной боли, температура повысилась до 37,9℃. Отмечал головную боль, отсутствие аппетита.
* На следующий день появились сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке, заложенность носа.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, ибупруфен), амброксол, пил много жидкости (чай с лимоном, имбирем), мазал грудь бальзамом «звездочка» и «доктор Мом». В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,9℃, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди. Дважды был послабленный стул. В день вызова врача заметил на теле сыпь.
Анамнез жизни
* Пенсионер, не работает.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; пневмония двусторонняя (2 года назад), хронический бронхит (диагносцирован несколько лет назад, дату не помнит), артериальная гипертензия, стадию заболевания назвать не может (принимает эналаприл). Со слов пациента, в молодости болел краснухой, корью, дизентерией.
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: вдовец, проживает в отдельной квартире вместе с дочерью и внучкой 5-ти лет, посещающей детский сад (привита по возрасту со слов матери).
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжал. Питается дома, домашней пищей. Дочь и внучка здоровы. Посещает магазины, аптеки. Средствами индивидуальной защиты не пользуется.
* Прививочный анамнез: от гриппа не прививался. Дату последней прививки сказать не может.
Объективный статус
* Температура тела 38,9°С.
* Пациент повышенного питания. На коже туловища (грудной клетки, живота, бедер) визуализируется крупная пятнисто-папулезная, не зудящая сыпь. На лице, волосистой части головы сыпи нет.
Объективный статус
{nbsp}
* Склеры не инъецированы, слезотечения нет. Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами. Слизистая щек нормальной окраски, энантемы нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД-135/85 мм рт. ст., ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул однократный, полуоформленный. Мочеиспускание не нарушено.
* В сознании, адекватен, ориентирован в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки на вирусные инфекции
Параметр
Результат
РНК Measles virus
Не обнаружено
РНК Rubella virus
Не обнаружено
{nbsp}
Параметр
Результат
DNA Respiratory syncytial virus
отрицательно
RNA Influenza virus A
отрицательно
RNA Influenza virus B
отрицательно
DNA Parainfluenza 1,2
отрицательно
DNA Parainfluenza 3,4
отрицательно
RNA Rhinovirus 14
отрицательно
DNA Adenovirus
отрицательно
RNA Coronavirus NL63, E229
отрицательно
RNA Coronavirus HKU-1, OC43
отрицательно
RNA SARS CoV 2
положительно
Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Параметр
Результат
Anti-B19 IgM
Не обнаружено
Anti-B19 IgG
Не обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig M
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig G
Не обнаружено
Anti- Adv IgA
Не обнаружено
Anti- Adv IgG
Не обнаружено
{nbsp}
Anti-Measles virus IgМ
Не обнаружено
Anti-Measles virus IgG
Обнаружено
Anti-Rubella virus IgМ
Не обнаружено
Anti-Rubella virus IgG
Обнаружено
Реакция гетерогемагглютинации Хофф-Бауэра
Результат отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Пульсоксиметрия
SрO2 – 94%
Компьютерная томография (КТ) легких
Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата
Компьютерная томография (КТ) легких
{nbsp}
*Заключение:* наличие области уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы в обеих верхних долях (стрелки). КТ картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-1.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки на вирусные инфекции
иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Обоснование
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1vn041[(1)]
Учитывая наличие кореподобной сыпи, целесообразно обследовать пациента на корь
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_4o1r44[(1)]
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bbkvns[(1)]
Наличие кореподобной сыпи позволяет проводить дифференциальную диагностику с корью
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_u0fffe[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрия
компьютерная томография (КТ) легких
Обоснование
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_m1eh1p[(1)]
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_b35j0r[(1)]
Учитывая начало заболевания с интоксикационного синдрома (лихорадка, головная боль, мышечные и суставные боли); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа); появление на 6-й день признаков дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка), наличие кожных кореподобных высыпаний с отсутствием элементов на лице и этапности высыпаний; данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, отсутствие пятен Филатова-Коплика, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 28 в мин.), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2, отсутствие генетического материала возбудителя кори), данных инструментального обследования (снижение SрO2, наличие поражение легких в виде матового стекла КТ-1), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с возможно инфицированными лицами), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, выраженной одышки на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#3_Клинические_особенности[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
< 25
Обоснование
Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала [24]
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением:
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ‑0);
2. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
4. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
5. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_j4dfjs[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
многочисленные двусторонние округлые уплотнения
Обоснование
Типичная картина КТ при пневмонии COVID-19
Многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой»,а также многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_m59hem[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лихорадки выше 38,0℃, ЧДД более 22/мин, пневмонии, SpO2 <95%, изменений в легких КТ 1-2
Обоснование
Классификация COVID-19 по степени тяжести
*Легкое течение*
* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
*Среднетяжелое течение*
* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* SpO2 < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л
*Тяжелое течение*
* ЧДД > 30/мин
* SpO2 ≤ 93%
* PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла
*Крайне тяжелое течение*
* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_08c40k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лимфопения
Обоснование
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bh7rra[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фавипиравир
Обоснование
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_cgms98[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антикоагулянтов
Обоснование
Схемы лечения пациентов со средней степенью тяжести включают назначение этиотропной терапии, препаратов упреждающей противовоспалительной терапии, антикоагулянтный препарат для парентерального введения. Показаний для назначения антибактериальной терапии, экзогенного сурфактанта и ИВЛ у данного пациента нет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_69ch3c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжить прием препарата в той же дозировке
Обоснование
В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_4lpad5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровня тромбоцитов в крови ниже 25*109/л
Обоснование
Противопоказания для использования антикоагулянтов – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1jp1bd[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
делирий и бред
Обоснование
Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_v07mm5[(1)]
