Инфекционные болезни - кейс 104

Правильный ответ:

• иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
• ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки

Обоснование

Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к _SARS-CoV-2_ (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_oo2t2a[(1)]

Прямые методы этиологической диагностики Выявление РНК _SARS-CoV-2_ с применением МАНК https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_99scr2[(1)]

Правильный ответ:

• Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией

Обоснование

Учитывая острое начало заболевания с интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль, мышечные боли); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, умеренная ринорея); присоединение признаков аносмии и дисгевзии (нарушение обоняния и вкуса); появление на 6-й день дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка); данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 28 в мин., наличие уртикарной сыпи по типу крапивницы, данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к _SARS-CoV-2_), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с лицами, перенесшими ОРЗ), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, одышки при физической нагрузке на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии. Требуется проведение инструментальных методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#3_КЛИНИЧЕСКИЕ_ОСОБЕННОСТИ[(1)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрию

Обоснование

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_dr92dp[(1)]

Правильный ответ:

• средней степени

Обоснование

Классификация COVID-19 по степени тяжести *Легкое течение* * Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле * Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения *Среднетяжелое течение* * Т тела > 38 °C * ЧДД > 22/мин * Одышка при физических нагрузках * Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2) * SpO2 < 95% * СРБ сыворотки крови >10 мг/л *Тяжелое течение* * ЧДД > 30/мин * SpO2 ≤ 93% * PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. * Снижение уровня сознания, ажитация * Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час) * Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4) * Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л * qSOFA > 2 балла *Крайне тяжелое течение* * Стойкая фебрильная лихорадка * ОРДС * ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких) * Септический шок * Полиорганная недостаточность * Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_cr45t9[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерной томографии

Обоснование

КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_tbr9nj[(1)]

Правильный ответ:

• лимфопения и тромбоцитопения

Обоснование

У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_9cn93g[(1)]

Правильный ответ:

• острый респираторный дистресс-синдром

Обоснование

Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью и ассоциируется с развитием ОРДС. Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_ocajc4[(1)]

Правильный ответ:

• молнупиравир

Обоснование

Противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК содержащих вирусов обладает препарат молнупиравир, представляющий собой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира NHC фосфорилируется до трифосфата NHC. Трифосфат NHC встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_kihmlr[(1)]

Правильный ответ:

• левилимабом

Обоснование

Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания Схема 1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#table_d68n16[(1)]

Правильный ответ:

• продолжить прием препарата в той же дозировке

Обоснование

Особые группы пациентов. Больные с артериальной гипертензией. В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_t97g7s[(1)]

Правильный ответ:

• 2 недели

Обоснование

Особые группы пациентов. Больные сахарным диабетом При выписке пациентов из стационара: * Предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время самоизоляции; * Возможно возобновить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2 через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента. * Продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#list_item_76b4on[(1)]

Правильный ответ:

• рекомбинантный ИФН-α

Обоснование

Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике заболевания COVID-19. В качестве неспецифической профилактики рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 18 от 26.10.2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bmp_COVID-19_V18/#paragraph_94iub9[(1)]