Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
777-1.jpg777-2.jpg777-3.jpg
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к кардиологу обратился мужчина 53 лет
Жалобы
Одышку при физической нагрузке (ходьбе на 200-300 метров), периодически возникающие отеки нижних конечностей, живота
Анамнез заболевания
1,5 месяца назад перенес острое респираторное заболевание с длительным повышением температуры тела до фебрильных цифр (на протяжение 2-х недель), катаральными явлениями, кашлем со слизистой мокротой, по поводу чего самостоятельно принимал антибиотики. Через 3 недели от начала заболевания отметил появление отеков на ногах, отечность паховой области и живота, в связи с чем обратился к терапевту. При КТ выявлена картина двусторонней полисегментарной пневмонии, выпот в правой плевральной полости, в брюшной полости и полости перикарда, кардиомегалия. Проводилась диуретическая терапия (торасемид 10 мг и спиронолактон 25 мг). Настоящее обращение к кардиологу связано с появление одышки при незначительной физической нагрузке.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* работает частным предпринимателем;
* женат, есть сын;
* наследственность: не отягощена;
* не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178 см, вес 83 кг, 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: не увеличены. Костно-суставная система, мышечная система без особенностей. ЧДД - 18/минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС- 95/мин, ритм правильный. АД 110/80 мм. рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул, мочеиспускание в норме
Результаты лабораторных методов обследования
Общий и биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, липидный профиль и печеночные ферменты)
Эхокардиография комплексная (М- и В-режим, ЦДК, допплерография);
Аорта: уплотнена незначительно , не расширена +
АО корень = 3,3 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,1 см (N=2.1-3.7 см);
Левое предсердие: увеличено незначительно ЛП = 4,4 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж); апикально ЛП = 5,3 x4,2 см (N = 5.3x4.0 см.); объем ЛП = 69 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж); (индекс объема ЛП = 34 мл/м2 (N до 34 мл/м2)).
Полость левого желудочка: значительно расширена КДР = 7,9 см (N=3.8-5.2см - жен, N=4.2-5.8см - муж); КСР = 6,5 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж); КДО ЛЖ = 280 мл (N до 106 мл - жен, до 150 мл - муж.); КСО ЛЖ = 218 мл (N до 42 мл - жен, до 61 мл - муж); индекс КДО ЛЖ = 137.9 мл/м2 (N до 61 мл/м2 - жен, до 74 мл/м2 - муж); Индекс КСО ЛЖ = 107.4 мл/м2 (N до 24 мл/м2 - жен, до 31 мл/м2 - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка: ФВ - 22.1 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж); ФВ - 21 % (N>60%) (по Тейхольц); , ФУ > 17.7 % (N 27-45% - жен, 25-43% - муж); +
Нарушение локальной сократимости: нет +
Межжелудочковая перегородка: не утолщена ТМЖП = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж); +
Задняя стенка левого желудочка: не утолщена ТЗСЛЖ = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж) , ММЛЖ(по ASE) = 220 г [N до 162г(ж), до 224г(м)]. +
Аортальный клапан: створки не уплотнены Амплитуда раскрытия: нормальная АК = 2,0 см (N>=1.5 см);
Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть +
Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть +
Правое предсердие: расширено значительно 5,4 х5,1 см (N до 4,9х3,6 см); Объем ПП = 63 мл
Правый желудочек: расширен ПЗР = 4,3 см (N до 2,9 см); апикально = 5,5 см (N до 4,2 см); +
Нижняя полая вена: расширена 2,5 /2,0 коллабирует +
Признаки легочной гипертензии: есть СДЛА = 48-50 мм рт. ст (N до 30 мм рт. ст); мГДсТК = 38-39 мм рт.ст.; +
Признаки обструкции ВТЛЖ: нет
Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 ст. трикуспидального 2-3 ст. vena contracta 1,4 см; легочного 2 ст. степень регургитации: умеренно-выраженная +
Признаки стеноза клапана: нет +
Трансмитральный поток: рестриктивный +
Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена , Е/A МК 3,4 ; ТМД: Em = 3 (N > 10 см/с) , Ems= 4 (N > 8 см/с) Em/Am= (N > 1)
*Заключение:* Аорта несколько уплотнена, не расширена в восходящем отделе. Дилатация всех камер сердца. На фоне диффузного поражения миокарда выраженное снижение глобальной сократительной сократительной способности миокарда. Гипертрофии миокарда не выявлено. Нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Легочная гипертензия II степени. Трикуспидальная регургитация 3 степени. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных полей, реберно диафрагмальные синусы свободны, тень сердца значительно расширена в поперечнике, больше влево.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня натрийуретических гормонов
общий и биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, липидный профиль и печеночные ферменты)
Обоснование
Натрийуретические гормоны - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических гормонов у не леченных больных практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Уровни N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP) <300 пг/мл и <100 пг/мл для мозгового натрийуретического пептида (BNP) являются “отрезными” для исключения диагноза СН у больных с острым началом симптомов. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значенияNT-proBNPиBNPниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН, что подразумевает продолжение поиска экстракардиальной патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_v0olr[(1)]
Лабораторное обследование включает:
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов, общего (клинического) анализа мочи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_47jpg[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографию
рентгенографию органов грудной клетки
электрокардиограмму
Обоснование
Современное понятие ЭхоКГ включает в себя ультразвуковое исследование сердца с применением комплекса традиционных и новых технологий: одномерный, двумерный и трехмерный режимы сканирования, импульсно-, непрерывно-волновая, цветовая и тканевая миокардиальная допплерография (ТМД). ЭХОКГ позволяет получить информацию об анатомии (объемы, геометрия, масса и т.д.) и функциональном состоянии сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функция клапанов, легочная гипертензия и т.д.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#paragraph_8e31q[(1)]
Выполнение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется для оценки кардиоторакального индекса (кардиомегалия кардио-торакальный индекс (КТИ)>50%), исключения нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких, а также с целью выявления заболеваний легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_39v76[(1)]
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_7g8b0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Дилятационная кардиомиопатия
Обоснование
ДКМП - Клиническая форма, характеризующаяся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или повышенной нагрузкой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_131/#table_qj320[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIА
Обоснование
Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#table_1lt28[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#table_13kol[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфекционный
Обоснование
Этиология миокардитов самая разнообразная. Он может быть вирусным (аденовирус (А1,2,3,5), пикорнавирус (Коксаки вирус А/В, эховирус), цитомегаловирус, эритровирусы (парвовирус В19 (PVB19)), вирус гепатита С, вирус гриппа (1,2), вирус иммунодефицита человека, вирус герпеса (вирус Эпштейн - Барр, герпес вирусы 1,2,6 типа), смешанные инфекции), бактериальным, грибковым, протозойным, паразитарным, токсическим, аллергическим, аутоиммунным. Вирусы являются наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим миокардит. В таблице 2 представлены основные этиологические факторы миокардитов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_131/#table_ji71p[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Обоснование
Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что иАПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания. Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами иАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН. Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что иАПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#paragraph_p6lsj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
Обоснование
Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при неишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ < 35, ФК II-III, и прогнозе выживаемости > 1 года при хорошем функциональном статусе пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_1edj0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансплантацию сердца
Обоснование
Трансплантация сердца является методом лечения больных в конечной стадии сердечной недостаточности.
Национальные клинические рекомендации «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА», 2013г, стр. 10
http://transpl.ru/images/cms/data/pdf/nacional_nye_klinicheskie_rekomendacii_po_transplantacii_serdca.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
статинов
Обоснование
Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. ИсследованияCORONAиGISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСНII-IVФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапииβ-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз [134,135]. В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. Поэтому, в том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#paragraph_mvj28[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН
Обоснование
Пациентам с ХСН со сниженной ФВ рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_puacl[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ)
Обоснование
МРТ рекомендуется как высокоинформативный метод в выявлении ишемии, воспаления, жизнеспособности, как метод выбора у пациентов с пороками сердца, как информативная методика и у пациентов с кардиомиопатиями, аритмиями, опухолями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/#list_item_92art[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Дилятационная кардиомиопатия
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
