Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик 35 недель у женщины 22 лет, от 1 беременности, 1 преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди не приложен из-за проведения санации верхних дыхательных путей. Учитывая состояние новорожденного при рождении, морфофункциональную незрелость, нельзя исключить реализацию срыва адаптации, в связи с чем проводилось динамическое наблюдение в условиях микроклимата кувеза, мониторинг витальных функций, контроль уровня гликемии и гематокрита крови, грудное вскармливание. Показатели витальных функций, глюкозы и гематокрита оставались в пределах референсных значений. С целью профилактики геморрагической болезни новорожденных, ребенку введен 1% р-р менадиона натрия бисульфита («Викасола»). В возрасте 10 часов жизни у ребенка отмечались повторные обильные срыгивания желудочным содержимым с примесью гемолизированной крови.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) Rh-положительный.
Соматический анамнез: последнюю неделю перед родами принимала индометацин, ввиду обострения ревматоидного артрита.
Гинекологический анамнез: без особенностей.
Акушерский анамнез:
1 беременность – неразвивающаяся беременность 5 недель;
2 беременность – данная: в 1 тр. – без особенностей, пренатальный скрининг 1 триместра – норма; во 2 тр. – ОРВИ, пренатальный скрининг 2 триместра – норма; 3 тр. – анемия (принимала пероральный препарат железа), угроза прерывания (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.
Объективный статус
10 часов жизни +
t 36,6°C, ЧД 41 в минуту, ЧСС 132 в минуту, SpO2 - 98% +
Состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет срыгивания гемолизированной кровью в умеренном количестве. Наблюдается в условиях микроклимата кувеза. Показатели мониторинга витальных функций в пределах нормы. Весовая динамика - физиологическая убыль массы тела – 2,5% от веса при рождении. Крик средней силы, глаза открывает. Патологической глазной симптоматики нет. Мышечный тонус умеренно равномерно снижен, при осмотре принимает позу флексии, рефлексы новорожденного вызываются симметрично, быстро истощаются. Большой родничок не напряжен, не выбухает. Кожа бледно-розового цвета, отмечаются множественные элементы петехиальной сыпи на туловище без существенного нарастания в динамике. Микроциркуляция удовлетворительная. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Пульсация на периферических сосудах определяется. В легких дыхание проводится равномерно по всем легочным полям, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно вздут, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается активная. Печень {plus}1,5 см, селезенка не увеличена. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочился, моча светлая. Яички пальпируются у выхода из пахового канала с обеих сторон.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коагулограмму
общий анализ крови с определением тромбоцитов
Обоснование
Диагноз ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований (табл. 18-15). При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.
Неонатология : в 2 т. Т. 2. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7894-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478943/?anchor=paragraph_efhtj6#paragraph_efhtj6[(1)]
Диагноз ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований (табл. 18-15). При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.
Неонатология : в 2 т. Т. 2. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7894-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478943/?anchor=paragraph_efhtj6#paragraph_efhtj6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейросонографическое исследование
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
Обоснование
Инструментальные исследования +
Нейросонография +
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR%20lecheniju%20gemorra_34/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR%20lecheniju%20gemorra_34/#list_item_44chua[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP906_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Геморрагическая болезнь плода и новорожденного, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP906_1/#list_item_a5rb63[(1)]
Инструментальные исследования +
Нейросонография +
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR%20lecheniju%20gemorra_34/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR%20lecheniju%20gemorra_34/#list_item_44chua[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP906_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Геморрагическая болезнь плода и новорожденного, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP906_1/#list_item_a5rb63[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
геморрагическая болезнь новорожденных
Обоснование
Диагноз ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований (табл. 18-15). При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.
Неонатология : в 2 т. Т. 2. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7894-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478943/?anchor=paragraph_efhtj6#paragraph_efhtj6[(1)]
Ранняя форма - симптомы появляются в течение 24 часов после рождения. Ранняя форма часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина К после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_o1r50u#list_item_o1r50u[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
остановка кровотечения
Обоснование
Главная цель лечения – прекратить кровотечение!
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_ab1kep#list_item_ab1kep[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
индометацина
Обоснование
Фактором риска развития геморрагической болезни новорожденного является прием матерью во время беременности лекарственных средств:
• антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумаринов, варфарин);
• противосудорожных препаратов (барбитураты, карбамазепин, фенитион и др.);
• больших доз антибиотиков широкого спектра действия (особенно цефалоспорины);
• противотуберкулезных средств (изониазид, рифампицин);
• нестероидных противовоспалительных средств непосредственно перед родами (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. тромбоцитарные ингибиторы).
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_jctc1q#list_item_jctc1q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
менадиона натрия бисульфит
Обоснование
Раствор викасола 1% в/м 0,1 мл/кг в сутки в течение 3 дней (допустимо подкожное введение с целью предупреждения развития постинъекционной гематомы)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR%20lecheniju%20gemorra_34/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/FKR%20lecheniju%20gemorra_34/#list_item_id8vjo[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP906_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Геморрагическая болезнь плода и новорожденного, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP906_1/#paragraph_tkc7ti[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 мг/кг однократно
Обоснование
Витамин К. Всем новорожденным для профилактики ГрБН в первые часы жизни целесообразно вводить внутримышечно витамин К (витамин К1 в дозе 1 мг либо Викасол в дозе 1 мг/кг). Аналогичный эффект дает и назначение внутрь двух доз витамина К на первый и 7-й дни жизни, но технически это достаточно сложно, ибо ребенок уже выписан из роддома.
Неонатология : в 2 т. Т. 2. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7894-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478882/?anchor=paragraph_a35uk4#paragraph_a35uk4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II, VII, IX, X
Обоснование
Биологическая роль витамина К состоит в активировании γ-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в анти-протеазах С и S плазмы, играющих важную роль в антисвертывающей системе, а также остеокальцине и других белках. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=paragraph_19k647#paragraph_19k647[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не проводится
Обоснование
Вакцинация (против гепатита В и туберкулеза) детям с геморрагической болезнью новорожденных в периоде новорожденности не рекомендуется.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_573vq4#list_item_573vq4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг
Обоснование
Витамин К внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Обычно в течение 4 ч после внутривенного вливания витамина К протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время нормализуется. Если клинически и лабораторно улучшения не произошло, то, вероятно, у ребенка не ГрБН, а либо печеночная, либо какая-то другая патология, в том числе наследственные коагулопатии.
Неонатология : в 2 т. Т. 2. : учебное пособие / Н. П. Шабалов [и др. ]. - 7-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7894-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478943/?anchor=paragraph_97ckvk#paragraph_97ckvk[(1)]
При обильном или рецидивирующем кровотечении внутривенно переливают свежезамороженную плазму (10-15 мл/кг)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970478943/?anchor=paragraph_1q7qsc#paragraph_1q7qsc[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пробы Апта-Даунера
Обоснование
Синдром проглоченной крови. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета – о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин).
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462133/?anchor=list_item_2r25rt#list_item_2r25rt[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
