Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 61

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 29 лет направлена на консультацию ревматолога.

Жалобы

* болезненные гиперемированные образования на передней поверхности голеней * снижение остроты зрения, ощущение «тумана» перед глазами

Анамнез заболевания

Неделю назад отметила появление болезненных образований на передней поверхности голеней, повышение температуры тела до 37,8°С. Катаральные явления отрицает. Самостоятельно принимала ибупрофен – с незначительным положительным эффектом. В течение последних трех дней отмечает снижение остроты зрения, появление «тумана» перед глазами. Обследовалась амбулаторно. В клиническом анализе крови гемоглобин 120 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 9,9х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 7,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 1,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 295х109/л (норма 100-500х109/л) СРБ 22 мг/л (норма 0-5 мг/л), СОЭ 45 мм/ч (норма 5-15 мм/ч), РФ, АСЛ-О в пределах референсных значений. Показатели биохимического анализа крови, коагулограммы без отклонений. Осмотрена офтальмологом – признаки заднего увеита. При детальном расспросе выяснено, что в течение последнего года отмечает периодическое появление раз в 3-4 месяца появление болезненных язв в ротовой полости, заживающих самостоятельно в течение двух недель с формированием мелких рубчиков.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников. * Образование высшее. Работает агентом по недвижимости. Профессиональные вредности отрицает * Контакт с инфекционными больными отрицает * В течение года за границу не выезжала * Аллергических реакций не было * Менструальный цикл регулярный. Беременностей 2, родов 2. Беременности и роды протекали без особенностей. Дети здоровы. * Регулярную медикаментозную терапию не получает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 68 кг. Температура тела 36,9оС Кожа чистая, обычной влажности и окраски. На передней поверхности левой голени определяется гиперемированное образование с четкими контурами размером 2 см в диаметре. Подобное образование отмечается на правой голени диаметром 3 см. Видимые слизистые без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются. Движения в суставах в полном объеме. ЧДД 14 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 75 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, без особенностей. Поколачивание по пояснице безболезненно с двух сторон. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:80 (норма <1:160)

Антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

1:40 (норма <1:40)

Антитела к двуспиральной ДНК

12 IU/ml (норма <25 IU/ml)

HLA B51

Ген HLA B51 выявлен

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

Очаговых, инфильтративных изменений в паренхимы легких не определяется. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

Результаты обследования

Тест патергии

На месте уколов в средней трети левого предплечья пустулы до 2 мм в диаметре

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторными исследованиями, необходимыми в данном клиническом случае, являются

Отметьте все подходящие варианты.

антитела к двуспиральной ДНКантинуклеарный факторHLA B51антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценцииантитела к циклическому цитруллиновому пептидуантитела к митохондриям AMA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антитела к двуспиральной ДНК
антинуклеарный фактор
HLA B51
антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

Обоснование

У пациентов с узловатой эритемой необходимо проведение исследования уровня антител к двуспиральной ДНК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

У пациентов с узловатой эритемой необходимо проведение исследования уровня АНФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

У пациентов с афтозным стоматитом, узловатой эритемой, увеитом необходимо проводить дифференциальный диагноз с болезнью Бехчета. Рекомендовано определение HLAB5 (51) антигена однократно всем пациентам с подозрением на болезнь Бехчета https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#paragraph_csuhb[(1)]

У пациентов с узловатой эритемой необходимо проведение исследования уровня ANCA. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

План обследования

Инструментальными методами, необходимыми в данном клиническом случае, являются

Отметьте все подходящие варианты.

обзорная рентгенография костей тазакомпьютерная томография органов грудной клеткиУЗИ органов брюшной полостирентгенография суставов кистейрентгенография костей стоп

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерная томография органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

В скрининговое обследование при узловатой эритеме входит выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

В скрининговое обследование при узловатой эритеме входит выполнение УЗИ внутренних органов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМОЙ. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ». 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/uzlovatayaerithema2016_22/#tab5[(1)]

План обследования

В данной клинической ситуации необходимо проведение

Отметьте все подходящие варианты.

теста Шобератеста бокового сжатиятеста патергиитеста Ширмера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

теста патергии

Обоснование

Для диагностики болезни Бехчета у всех пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом, сочетающимся с язвами на половых органах или рецидивирующим передним/ задним/ генерализованным увеитом или типичным поражением кожи,рекомендуется проводить тест патергии https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#list_item_ikepc[(1)]

План обследования

Тест патергии в данном клиническом случае расценивается как

Отметьте все подходящие варианты.

отрицательныйсомнительныйположительныйнеинформативный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

положительный

Обоснование

Через 24-48 часов на месте укола возникает папула или пустула до 2 мм в диаметре, исчезающая через 3-4 дня, что интерпретируется как положительный тест патергии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#paragraph_lfgu1[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Системная красная волчанкаБолезнь БехчетаСиндром СвитаРецидивирующий афтозный стоматит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Болезнь Бехчета

Обоснование

С 2014 г. для диагностики болезни Бехчета используют международные критерии болезни Бехчета (International Criteria for Behçet’s Disease (ICBD)) В данном клиническом случае набирается 4 балла, что соответствует критериям заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#paragraph_u342k[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации показано назначение препаратов из группы

Отметьте все подходящие варианты.

алкилирующих агентовглюкокортикостероидовбазисных противовоспалительных препаратовнестероидных противовоспалительных препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкокортикостероидов

Обоснование

Рекомендовано каждому больному болезнью Бехчета с воспалительным процессом в задних сегментах глаз, первичным или рекуррентным острым увеитом, угрожаемым по потере зрения назначать высокие дозы ГК https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#list_item_nmn03[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза преднизолона в данном клиническом случае +______+ мг/кг/сут

Отметьте все подходящие варианты.

20,5-10,251,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

0,5-1

Обоснование

Высокие дозы ГК - преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#list_item_tmtgq[(1)]

Лечение

В данном клиническом случае показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

сульфасалазиналефлуномидаазатиопринаметотрексата

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

азатиоприна

Обоснование

При поражении органа зрения при болезни Бехчета рекомендована терапия высокими дозами глюкокортикостероидов совместно с азатиоприном https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#paragraph_oti8c[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза азатиоприна составляет +______+ мг/кг/сут

Отметьте все подходящие варианты.

0,2531-2,50,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1-2,5

Обоснование

Лечение

В данном клиническом случае вместо азатиоприна также возможно назначений

Отметьте все подходящие варианты.

микофенолата мофетилатакролимусациклоспоринагидроксихлорохина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

циклоспорина

Обоснование

При поражении органа зрения при болезни Бехчета рекомендована терапия высокими дозами глюкокортикостероидов совместно с циклоспорином-А**(ЦсА) (3-5 мг/кг/сут. в 2 приема) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#list_item_7fusk[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза циклоспорина в данном клиническом случае +_____+ мг/кг/сут

Отметьте все подходящие варианты.

1,53 – 512

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3 – 5

Обоснование

Вариатив

Из биологических препаратов для лечения болезни Бехчета рекомендовано применение

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторов интерлейкина-17ингибиторов интерлейкина-5ингибиторов фактора некроза опухоли-альфаингибиторов интерлейкина-4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа

Обоснование

Назначение генно-инженерных биологических препаратов, включая ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа, ингибиторы интерлейкина-6 рекомендовано, если препараты первой линии не эффективны или не переносятся, или, когда болезнь часто обостряется или протекает с агрессивными неврологическими и другими системными проявлениями https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/[Клинические рекомендации Болезнь Бехчета (ББ). Общероссийская общественная организация Ассоциация Ревматологов России. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_178/#list_item_mjg17[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Болезнь Бехчета

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Болезнь Бехчета