Лечебное дело (ПП) - кейс 490

Правильный ответ:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• ЭКГ

Обоснование

Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами [23]. ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23]. ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

Правильный ответ:

• АВ-блокада I степени, полная блокада ПНПГ, желудочковая экстрасистолия 2-х морфологий

Обоснование

PQ=248мс (норма до 200мс) Кoмплекс rSR в отведении V1, ширина QRS=152мс Преждевременные деформированные желудочковые комплексы с полной компенсаторной паузой 2-х морфологий 1.26. Классификация нарушений АВ-проводимости • АВ-блокада I степени - замедление АВ-проводимости (P-Q >0,21 с), все импульсы проводятся в желудочки. Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с. - ISBN 978-5-9704-6409-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464090/?anchor=paragraph_l3uftu#paragraph_l3uftu[(1)] 1.20. Полная блокада правой ножки пучка Гиса • QRSII >0,12 c - есть полная блокада. • JV1 ,V2 >0,03 c. • QRS V1 ,V2 > 0,12 c, тип RsR1 (М) - расщеплен значительно -TV1 , -TV2 . https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464090/?anchor=paragraph_dt4506#paragraph_dt4506[(2)] 1.29. Экстрасистолы желудочковые Чаще возникают из разветвления п. Гиса или волокон Пуркинье. Резко меняется порядок возбуждения желудочков, сначала возбуждается желудочек с экстрасистолическим фокусом, затем волна возбуждения охватывает противоположный желудочек. Экстрасистолические комплексы QRS уширены (≥0,12 с), деформированы. При экстрасистолическом импульсе в левом желудочке ЭКГ-картина напоминает блокаду правой н.п. Гиса и наоборот. Зубцы Р' перед экстрасистолическими комплексами QRS отсутствуют, характерна полная компенсаторная пауза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464090/?anchor=paragraph_mm9p35#paragraph_mm9p35[(3)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)
• определение мозгового натрий-уретического пептида

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85]. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63]. ЕОК IB (УУР А, УДД 2) Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Правильный ответ:

• хронической сердечной недостаточностью

Обоснование

У больного имеются факторы риска (перенесённые инфаркты миокарда в анамнезе, хронологически связанные с появлением клинической симптоматики ХСН и длительный анамнез ГБ) и критерии диагностики ХСН (ФВ=38%, BNP=70 пг/мл), а также изменения, выявленные на ЭКГ, как косвенный признак ХСН Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев: 1. Характерные жалобы 2. Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на диуретическую терапию) 3. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ 4. Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]

Правильный ответ:

• оценки модифицированного индекса Тиффно

Обоснование

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_pgd6ih[(1)] Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cckp3d[(2)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокаторы

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213]. ЕОК нет (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk}(ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213]. ЕОК нет (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Правильный ответ:

• потенциально злокачественными

Обоснование

Полиморфная желудочковая экстрасистолия при наличии органического поражения сердца (ХСН) является потенциально злокачественным нарушением ритма сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.] Таблица 1. Классификация желудочковых аритмий J.T. Bigger (1984) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• бисопролола

Обоснование

Для лечения пациентов со структурным поражением миокарда/ дисфункцией ЛЖ, имеющих повышенный риск ВСС и нуждающихся в её первичной или вторичной профилактике, рекомендовано назначение препаратов группы бета- адреноблокаторов [105, 106, 107, 108, 109]. ЕОК IА (УУР А, УДД 1). Комментарий. Бета-адреноблокаторы (предпочтительно селективные бета-адреноблокаторы) должны назначаться с учётом противопоказаний к их применению и возможных побочных эффектов [110, 111, 112, 113, 114, 115, 116]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#list_item_003r4n[(1)] В качестве средств антиаритмического лечения ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца / дисфункцией ЛЖ рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов, соталола{asterisk}{asterisk} , амиодарона{asterisk}{asterisk}, либо комбинации бета- адреноблокаторов и амиодарона{asterisk}{asterisk} [115, 125, 126, 127, 130, 134, 135]. ЕОК IА (УУР А, УДД 2). Комментарий. Бета-адреноблокаторы необходимо рассматривать в качестве основы ААТ желудочковых аритмий. Соталол{asterisk}{asterisk} более эффективен, чем бета-адреноблокаторы, подавляет желудочковую эктопическую активность, однако его применение не рекомендовано пациентам, имеющим значения ФВ ЛЖ менее 20% по ЭХОКГ, гипертрофию миокарда ЛЖ более 14 мм по данным ЭХОКГ, а также признаки сердечной недостаточности (СН). Амиодарон в качестве монотерапии и в комбинации с бета-адреноблокаторами представляет собой наиболее эффективный антиаритмический препарат для лечения желудочковых аритмий у пациентов со структурной патологией сердца. В то же время, его применение сопряжено с наиболее высоким риском развития тяжёлых побочных эффектов. Вследствие этого, амиодарон{asterisk}{asterisk} целесообразно назначать при неэффективности или невозможности применения других антиаритмических средств. Перечень препаратов, рекомендованных для лечения желудочковых аритмий, с указанием их стандартных терапевтических доз, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ А3, таблица А3.1 [125, 126, 127, 128]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#list_item_1s5l7p[(2)]

Правильный ответ:

• поваренной соли

Обоснование

Водно-солевой режим. Проведенные исследования не подтвердили необходимость жесткого ограничения потребления воды и соли [687 - 691]. В то же время дизайн и мощность исследований не позволяют сформулировать четкие рекомендации с указанием класса и уровнем доказанности. Тем не менее, пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_54pgve[(1)]

Правильный ответ:

• регулярные дозированные физические нагрузки

Обоснование

Рекомендуется всех пациентов с клинически стабильной ХСН при отсутствии противопоказаний включать в программу аэробных физических тренировок умеренной интенсивности для улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни и снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН [567, 569, 571, 592 - 594, 599 - 604]. ЕОК IA (УУР А, УДД 1). Комментарии. Противопоказания к физическим тренировкам: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, приступы стенокардии и выраженная ишемия при очень низкой физической нагрузке (<2 метаболических единиц, <50 Ватт), неконтролируемый СД, недавние тромбоэмболия и/или тромбофлебит, впервые возникшие ФП/трепетание предсердий (ТП). Риск осложнений при физических тренировках возрастает при увеличении веса тела на >1,8 кг в предыдущие 1–3 дня, инотропной поддержке добутамином**, снижении систолического АД (САД) после тренировки, сложных желудочковых нарушениях ритма в покое или возникших во время физической нагрузки, IV ФК СН, ЧСС ≥100 уд/мин в покое, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих толерантность к физической нагрузке [198]. Физические тренировки могут выполняться в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении /или в домашних условиях после обучения и освоения программы. Программа физических тренировок, выполняемая в домашних условиях, эффективна и безопасна у пациентов со стабильной ХСН [560, 572 - 575, 577, 605 - 607]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_q233vf[(1)]

Правильный ответ:

• 41-49

Обоснование

По фракции выброса ЛЖ (табл. 2): • ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ) • ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]