Нефрология - кейс 93

Правильный ответ:

• исследование альбуминурии
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Повышенная альбуминурия отражает начальные этапы поражения почек при СД, может выявляться при различных сердечно-сосудистых осложнениях СД, как проявление системной эндотелиальной дисфункции. *Индексация альбуминурии* [cols=",,,,"] |=== 5+^|Альбуминурия |Индекс |А0 |А1 |А2 |А3 |Описание |Оптимальная |Повышенная |Высокая |Очень высокая |В суточной моче |<10 мг/сут |10-30 мг/сут |30-300 мг/сут |>300 мг/сут |В разовой порции |<10 (мг/г Сr мочи) |10-30 (мг/г Сr мочи) |30-300 (мг/г Сr мочи) |>300 (мг/г Сr мочи) |=== *У пациентки высокая альбуминурия – 50 мг мг/г Сr мочи* . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 9-й выпуск (дополненный). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 2019г.]

• *Оценка уровня гемоглобина* - возможна анемия, может отражать продвинутые стадии поражения почек • *Оценка формулы крови* • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ наблюдается при инфекционных осложнениях, развития НС. . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)]

• *Протеинурия* - разной степени выраженности – характерный признак уже продвинутого поражения почек, особенно тяжелого – при выявлении нефротической протеинурии. На ранних стадиях диабетического поражения почек при отсутствии белка в моче может выявляться повышенная альбуминурия (АУ) . • *Изменения осадка мочи* – не характерно для ДН. Микрогематурия и лейкоцитурия могут обнаруживаться при присоединении мочевой инфекции. • *Глюкозурия* - выявляется при декомпенсации СД . Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)]

• *Оценка уровней тощаковой глюкозы и гликированного гемоглобина* – отражают степень компенсации диабета • *Оценка уровня холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови типично для СД, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровня мочевой кислоты* - может обнаруживаться гиперурикемия, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровней альбумина и общего белка* - может обнаруживаться их снижение, как признак нефротического синдрома и продвинутого поражения почек. • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI).. Повышение креатинина и снижение рСКФ может отражать как острую дисфункцию почек, так и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

Для сахарного диабета характерна гипертофия почек, почки могут иметь нормальные или несколько увеличенные размеры вплоть до стадии ХПН. . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)]

Правильный ответ:

• повышенная альбуминурия, снижение СКФ, длительность течения сахарного диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии)

Обоснование

Эволюция ДН заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых являются альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ) и СКФ. Развитие стойкой протеинурии (особенно нефротического уровня) связано с ухудшением АГ и резким ускорением темпов прогрессирования ДН. В пользу диабетической природы выявляемых изменений могут свидетельствовать длительность течения СД, наличие других микрососудистых осложнений – ретинопатии, полинейропатии и др. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)]

Правильный ответ:

• сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно

Обоснование

Пациентам с СД 2 типа ежегодный скрининг ДН с определением альуминурии/протеинурии и СКФ показан сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#2_диагностика_сахарного_диабета[(1)]

Правильный ответ:

• ХБП-С3а

Обоснование

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ* |=== |Стадия ХБП, градация по СКФ |Характеристика |Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) |С 1 |Высокая или оптимальная |>90 |С 2 |Незначительно сниженная |60–89 |С 3а |Умеренно сниженная |45–59 |С 3б |Существенно сниженная |30–44 |С 4 |Резко сниженная |15–29 |С 5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 |=== *рСКФ у данной пациентки с СД2 – 59 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.* Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России 2012 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России. 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#раздел_ii_определение_критерии_диагноза_и_классификация_хронической_болезни_почек[(1)]

Правильный ответ:

• возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

Обоснование

Выбор индивидуальных целей лечения (целевой HbA1с) зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Целевые показатели HbA1с [cols=",.,.,."] |=== .2+| 3+|возраст |молодой |средний |Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет |Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 6,5 % |< 7,0 % |<7,5 % |Есть тяжелые макрососудистые осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 7,0 % |< 7,5 % |< 8,0 % |=== ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни Для данной пациентки целевой HbA1c - менее 7,0% . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]

Правильный ответ:

• компенсации углеводного обмена, снижению и поддержанию массы тела, уменьшению инсулинорезистентности и гиперлипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности

Обоснование

Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]

Правильный ответ:

• коррекцию веса, физическую активность, соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

Обоснование

Принципы лечения больных СД с поражением почек: • Коррекция веса, физическую активность не менее 150 минут в неделю • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Диета с умеренным ограничением животного белка (для данной больной с ХБП С3а и повышенной альбуминурией -не более 1,0 г/кг веса в сутки), ограничением соли 3-5 г/сут • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора • Комбинированная терапия АГ для достижения целевого АД (> 120/70 и < 130/85 мм рт. ст.) • Коррекция дислипидемии • Избегать применения нефротоксических средств), соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]

Правильный ответ:

• остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

Обоснование

Показанием к диагностической биопсии почек при СД является атипичное течение нефропатии: • Очень быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома • Развитие протеинурии ранее, чем через 5 лет после дебюта сахарного диабета; • Развитие остронефритического синдрома • Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии) • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность • Острое нарушение функции почек с анурией более 3 недель Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]

Правильный ответ:

• С1-3а

Обоснование

Метформин – патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2. Применение метформинаа при СД допустимо на стадиях ХБП С1-3а Риск развития лактацидоза увеличивается у больных с нарушением функции почек. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]

Правильный ответ:

• длительность сахарного диабета, генетические особенности

Обоснование

К немодифицируемым факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность СД, генетические особенности, к модифицируемым факторам - гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]

Правильный ответ:

• перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Обоснование

При развитии у больных СД терминальной ХПН проводится заместительная почечная терапия, возможны разные ее методы: • перитонеальный диализ, • гемодиализ, • трансплантация почки, • сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_3_принципы_профилактики_и_лечения_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#3_терапевтические_цели_при_сахарном_диабете_1_и_2_типа[(1)]