Гематология - кейс 60

Правильный ответ:

• анализ кала на скрытую кровь
• уровень витамина В 12 в сыворотке крови
• уровень сывороточного железа (исследование обмена железа)
• клинический анализ крови

Обоснование

При выявлении у больного анемического синдрома, необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение, с этой целью определяют – есть ли в кале следы крови. Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_v7iaop#paragraph_v7iaop[(1)]

Принимая во внимание резекцию желудка в анамнезе, необходимо исключить и В12 дефицитную анемию, с этой целью необходимо определить уровень витамина В12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин-В12-дефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536_24/#list_item_0f4mtc

Принимая во внимание резекцию желудка по Бильрот II в анамнезе, следует задуматься о развитии у больного железодефицитной анемии. Для верификации диагноза необходимо определить показатели обмена железа. В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_ddq564[(1)]

Анализируя жалобы, анамнез заболевания и данные осмотра – следует задуматься о наличии у больного анемии, с этой целью необходимо определение уровня гемоглобина, количества ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците, анизоцитоза эритроцитов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_urnkuj[(1)]

Правильный ответ:

• колоноскопия
• ЭКГ
• ЭГДС

Обоснование

Всем больным с диагнозом железодефицитная анемия показано проведение колоноскопии для выявления возможного источника кровопотери, причины анемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_83mm9h[(1)]

При наличии у мужчины 46 лет чувства давления за грудиной, возникающее при быстрой ходьбе целесообразно выполнить ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_tt2sba[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]

Необходимо выявить причину анемии. В данном случае у больного в анамнезе язвенная болезнь желудка, резекция желудка по поводу язвенного кровотечения. Проведение ЭГДС необходимо с целью исключения возможного появления новых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из них. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_83mm9h[(1)]

Правильный ответ:

• Основной диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести Фон: Язвенная болезнь желудка вне обострения. Резекция желудка по Бильрот II по поводу желудочного кровотечения из язвенного дефекта (2015г)

Обоснование

При обследовании больного выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л (что является критерием анемии средней степени тяжести) и сывороточного железа до 5,6 мкмоль/л (что является критерием железодефицитной анемии). При написании диагноза «железодефицитная анемия» всегда указывается причина (фон) данного патологического состояния, в данном случае это - резекция желудка по Бильрот II. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_h72h65[(1)] Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=list_item_34sod2#list_item_34sod2[(1)]

Правильный ответ:

• несоблюдение врачебных рекомендаций (пациент не получал препараты железа)

Обоснование

Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке. при резекции желудка по Бильрот II двенадцатиперстная кишка не участвует в процессе пищеварения, соответственно прием препаратов железа - обязателен. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_00q9tt[(1)]

Правильный ответ:

• уровень гемоглобина

Обоснование

В соответствии с современными рекомендациями критерием для определения степени тяжести анемии любого генеза является уровень гемоглобина. Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_34q7du#paragraph_34q7du[(1)]

Правильный ответ:

• препараты железа

Обоснование

Причина анемии у данного больного - дефицит железа, следовательно, назначение препаратов железа является необходимым условием успешного лечения. С этой целью назначают солевые двухвалентные препараты железа или гидроксидполимальтозные комплексы трехвалентного железа (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_qbvb0f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_00q9tt[(2)]

Правильный ответ:

• парентеральный

Обоснование

Больному несколько лет назад проведена операция резекции желудка по Бильрот II, следовательно всасывание железа нарушено. Назначение пероральных препаратов железа нецелесообразно. Необходим парентеральный путь введения препаратов железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_00q9tt[(1)]

Правильный ответ:

• количество ретикулоцитов

Обоснование

Контроль терапии осуществляют регулярно: через 10-15 дней от ее начала полезно получить клинический анализ крови с обязательным подсчетом ретикулоцитов. Если уровень гемоглобина не стал выше, а количество ретикулоцитов увеличилось - лечение можно продолжить. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_cfuip9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_bc4t5q[(2)]

Правильный ответ:

• непереносимость оральных препаратов железа

Обоснование

При непереносимости оральной формы практически любого препарата – принимать его внутрь не следует. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_8o7l0r[(1)]

Правильный ответ:

• нормализация концентрации сывороточного ферритина

Обоснование

Одна из основных задач при лечении ЖДА - восполнение железа в депо, именно это отражает ферритин сыворотки крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_s553g9[(1)]

Правильный ответ:

• тахикардия

Обоснование

признаки тканевой гипоксии (утомляемость, головная боль, одышка, головокружение, стенокардия). При тяжелой анемии отмечаются бледность и компенсаторная тахикардия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_f66j6d[(1)]

Правильный ответ:

• гемическая гипоксия

Обоснование

При анемии страдают все системы организма, в первую очередь вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани. Признаки и симптомы анемии не являются специфичными, в связи с чем у значительного числа больных с различными хроническими заболеваниями она остается нераспознанной, поскольку маскируется симптомами заболеваний, с которой она связана. Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_4kjsta#paragraph_4kjsta[(1)]