Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 652
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач общей практики прибыл к пациентке 67-ми лет на 6-ый день болезни.
Жалобы
На кожные высыпания, повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель.
Анамнез заболевания
* Заболела с общего недомогания, слабости, к вечеру этого же дня температура тела повысилась до 37,9℃, появились мышечные и суставные боли.
* На следующий день появились сухой кашель, слизистые выделения из носа, небольшое першение в ротоглотке, отметила нарушение восприятия вкуса и запаха знакомой пищи.
* Лечилась самостоятельно: принимала жаропонижающие (парацетамол, аспирин), бромгексин, наносила на грудную клетку мазь с эвкалиптом. В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,9℃, усилились кашель, отметила чувство «заложенности» в груди, появилась одышка при физической нагрузке. В день вызова врача заметила на теле сыпь.
Анамнез жизни
* Пенсионерка, не работает.
* Аллергоанамнез: вазомоторный и аллергический ринит (со слов много лет, принимает «зодак», «кларитин» во время обострений).
* Перенесенные заболевания: пневмония двусторонняя (2 года назад), артериальная гипертензия, стадию заболевания указать не может (принимает эналаприл), ЖКБ (состоит на учете у гастроэнтеролога) Со слов пациентки, в молодости болела болезнью Боткина, краснухой, корью.
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире вместе с мужем и семьей сына (внук 9-ти лет (учащийся в школе), внучка 4 года, посещающей детский сад (привиты по возрасту со слов матери)).
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжала. Питается дома, домашней пищей. Из дома не выходит, находится на самоизоляции вместе с детьми и дочерью, зять ежедневно ездит на работу Прививочный анамнез: от гриппа не прививалась. Дату последней прививки сказать не может.
Объективный статус
* Температура тела 38,7°С.
* Пациентка повышенного питания. На коже туловища (грудной клетки, живота, бедер) и верхних конечностей визуализируется крупная пятнисто-папулезная, не зудящая сыпь. На лице, волосистой части головы сыпи нет.
Объективный статус
{nbsp}
* Склеры не инъецированы, слезотечения нет. Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет, зернистость задней стенки глотки. Слизистая щек нормальной окраски, энантемы нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД-105/70 мм рт. ст., ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул однократный, полуоформленный. Мочеиспускание не нарушено.
* В сознании, адекватна, ориентирована в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
Параметр
Результат
РНК Measles virus
Не обнаружено
РНК Rubella virus
Не обнаружено
{nbsp}
ПЦР-диагностика
РНК Influenza virus A/H1N1
Не обнаружено
РНК Influenza virus В
Не обнаружено
РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus
Не обнаружено
РНК hCov - Coronavirus
Не обнаружено
РНК SARS‑CoV‑2
Обнаружено
РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов
Не обнаружено
Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Параметр
Результат
Anti-B19 IgM
Не обнаружено
Anti-B19 IgG
Не обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig M
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig G
Не обнаружено
Anti- Adv IgA
Не обнаружено
Anti- Adv IgG
Не обнаружено
{nbsp}
ИФА сыворотки крови
Anti-Measles virus IgМ
Не обнаружено
Anti-Measles virus IgG
Обнаружено
Anti-Rubella virus IgМ
Не обнаружено
Anti-Rubella virus IgG
Обнаружено
Бактериологический посев крови на стерильность
Роста нет
Результаты инструментальных методов обследования
Пульсоксиметрия
SрO2 – 93%
Компьютерная томография (КТ) легких
Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата
Компьютерная томография (КТ) легких
{nbsp}
Пневматизация лёгочной ткани нарушена. В обоих легких субплеврально и периваскулярно определяются участки уплотнения лёгочной ткани с уплотнённым внутридольковым интерстицием. По долям суммарно 10 баллов, 40%.
*Заключение:* КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-2, стадия прогрессии.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови
Обоснование
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1vn041[(1)]
Непрямые методы этиологической диагностики
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bbkvns[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрия
компьютерная томография (КТ) легких
Обоснование
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_m1eh1p[(1)]
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_b35j0r[(1)]
Учитывая начало заболевания с интоксикационного синдрома (лихорадка, головная боль, мышечные и суставные боли); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, слизистые выделения из носа); наличие аносмии; появление на 6-й день признаков дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка при физической нагрузке), наличие кожных кореподобных высыпаний с отсутствием элементов на лице и этапности высыпаний; данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, отсутствие пятен Филатова-Коплика, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 28 в мин.), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2, отсутствие генетического материала возбудителя кори), данных инструментального обследования (снижение SрO2, наличие поражение легких в виде матового стекла КТ-2), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с детьми, возможно инфицированными новой коронавирусной инфекцией), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, выраженной одышки на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#3_Клинические_особенности[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
25‑50
Обоснование
Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала [24]
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением:
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ‑0);
2. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
4. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
5. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_t9539r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уплотнения легочной ткани
Обоснование
{nbsp}
4. Диагностика коронавирусной инфекции. 4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID‑19.
15 Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и органах грудной полости при имеющейся/подозреваемой COVID 19 пневмонии представлены в Приложении 1А.
Рекомендации по описанию данных рентгенографии и компьютерной томографии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_m59hem[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЧДД более 22/мин, лихорадкой выше 38,5℃, пневмонией, SpO2 <95%, изменениями в легких КТ 1-2
Обоснование
Классификация COVID-19 по степени тяжести
*Легкое течение*
* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
*Среднетяжелое течение*
* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* SpO2 < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л
*Тяжелое течение*
* ЧДД > 30/мин
* SpO2 ≤ 93%
* PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла
*Крайне тяжелое течение*
* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_08c40k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лимфопения
Обоснование
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bh7rra[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательную госпитализацию
Обоснование
Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:
Пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_hjb38j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фавипиравир и ремдесивир
Обоснование
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], умифеновир и интерферон-альфа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_cgms98[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10 дней
Обоснование
Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения COVID-19 у взрослых
С массой ˂75 кг: +
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут в 2-10-й дни.
С массой тела 75 кг и более: +
по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_69ch3c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острая почечная недостаточность
Обоснование
Противопоказания, особые указания, побочные эффекты
* Повышенная чувствительность к фавипиравиру;
* Тяжелая печеночная недостаточность;
* СКФ < 30 мл/мин;
* Беременность или планирование беременности во время приема препарата и в течение 7 дней после его окончания;
* Период грудного вскармливания;
* Детский возраст до 18 лет.
С осторожностью: +
У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#table_eue59t[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
соблюдение масочного режима
Обоснование
Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в зависимости от степени риска инфицирования (лицевой щиток, одноразовая медицинская маска, респиратор, изолирующая полумаска, полнолицевая маска)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_u6h46h[(1)]
