Лечебное дело - кейс 275

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной У. 38 лет обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на «ночные» боли в верхней части живота, уменьшающиеся вскоре после приема пищи, и возобновляющиеся примерно через 2-3 часа после еды, вздутие живота, запор, выраженную общую слабость, головокружение, шум в ушах.

Анамнез заболевания

В течение последних нескольких лет весной и осенью отмечает появление «ночных» и «поздних» болей в эпигастральной области, по этому поводу не обследовался, принимал антисекреторные препараты с положительным эффектом. Ухудшение отмечает в течение последних двух недель, когда стали беспокоить «ночные» боли в верхней части живота. Накануне вечером однократно отмечался черный неоформленный стул. Утром появилась слабость, шум в ушах.

Анамнез жизни

Пациент не работает, злоупотребляет алкоголем. У отца больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Объективный статус

Состояние больного тяжелое. Температура тела 36,3°С. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 60 кг, ИМТ - 21 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. Периферических отеков нет. При аускультации легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. ЧCC=PS-116 в минуту. АД-85/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Размеры печеночной тупости по Курлову: 9х8х7 см. При пальпации в проекции желчного пузыря болезненности не выявлено. При проведении ректального исследования выявлены темные дегтеобразные каловые массы.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |3,5 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |85 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |30 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,85 |0,85-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |85 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |26 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |33,3 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |320 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |4,8 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |63 |47-72 |Эозинофилы, % |4 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |30 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |8 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Биохимический анализ крови с определением глюкозы и гликированного гемоглобина

Глюкоза крови 4,2 ммоль/л (норма до 6,2 ммоль/л), + гликированный гемоглобин 4,8% (норма менее 6,5%)

Результаты инструментального метода обследования

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, слизистая гиперемирована. В луковице 12-перстной кишки определяется язвенный дефект диаметром 10 мм с фиксированным сгустком в дне язвы. Экспресс-тест на инфекцию Helicobacter pylori положительный.