Анестезиология-реаниматология - кейс 134

Правильный ответ:

• системную токсичность местными анестетиками

Обоснование

Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием или же их сочетанием. Нейротоксическое действие: неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение); возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги); депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ); быстрая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_72vd7f[(1)]

Правильный ответ:

• кардиотоксическим
• нейротоксическим

Обоснование

Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием или же их сочетанием. Кардиотоксическое действие: нарушения ритма сердца: тахикардия; брадикардия, вплоть до асистолии; нарушения проводимости с расширением QRS-комплекса; другие варианты желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, пируэтные экстрасистолы, часто переходящие в фибрилляцию желудочков или асистолию); сердечно-сосудистый коллапс, связанный со снижением сократимости миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_72vd7f[(1)]

Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием или же их сочетанием. Нейротоксическое действие: неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение); возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги); депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ); быстрая потеря сознания с развитием тонико-клонических судорог или без. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_72vd7f[(1)]

Правильный ответ:

• неспецифической блокадой натриевых каналов

Обоснование

Системная токсичность местных анестетиков связана с неспецифической блокадой натриевых каналов. Чем больше мощность местного анестетика, тем сильнее он тормозит проводимость в сердце. Соответственно бупивакаин будет блокировать натриевые каналы мощнее и дольше чем лидокаин. Но при высоких плазменных концентрациях все местные анестетики способны вызвать тяжелую депрессию миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_hoa5td[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Сроки развития системной токсичности местных анестетиков < 60 сек - внутрисосудистое введение местного анестетика 1-5 мин – частичное внутрисосудистое введение местного анестетика 15 мин - введение потенциально токсической дозы местного анестетика для периферической регионарной анестезии (максимальной разовой дозы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• обеспечить проходимость дыхательных путей и подачу 100% кислорода.

Обоснование

Терапия системной токсичности местными анестетиками зависит от ее интенсивности. Последовательность действий начинается с общепринятых рекомендаций по интенсивной терапии критических состояний. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, подачу 100 % кислорода и адекватную вентиляцию легких, поскольку судорожный порог снижается на фоне метаболического ацидоза и увеличенного рСО2; кроме того, ацидоз усиливает кардиотоксический эффект местных анестетиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_87g5bv[(1)]

Правильный ответ:

• диазепам

Обоснование

При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• применить миорелаксанты и интубацию трахеи

Обоснование

При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. При неэффективности – мышечные релаксанты и интубация трахеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• 5-10

Обоснование

В случае остановки сердечной деятельности - сердечно-легочная реанимация, которая при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местного анестетика имеет свои особенности. Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг чтоб избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• вазопрессина

Обоснование

Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• связывает местный анестетик плазмы крови

Обоснование

Для увеличения эффективности реанимационных мероприятий следует использовать жировую эмульсию, причем пропофол нельзя рассматривать в качестве замены жировой эмульсии. Существуют два основных механизма «липидного спасения»: 1. «Липидное вымывание» – местный анестетик плазмы крови связывается с липидом, в результате чего концентрация свободного местного анестетика в плазме снижается, а часть анестетика, фиксированного к цитоплазматической мембране по градиенту концентраций, отсоединяется от мембраны миокардиоцита и переходит в плазму крови, где связывается молекулами липида. 2. Липид как энергетический субстрат для митохондрий сердца. Жировая эмульсия устраняет вызванное токсическим действием местного анестетика торможение транспорта жирных кислот в митохондриях, способствуя восстановлению синтеза АТФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#list_item_sp5i03[(1)]

Правильный ответ:

• 10

Обоснование

Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

После выявления любых признаков системной токсичности местными анестетиками необходим пролонгированный мониторинг (местный анестетик может долго выходить из тканевых депо, описаны рецидивы токсических реакций, поэтому необходимо наблюдение в течение как минимум 12 часов), поскольку угнетение сердечно-сосудистой системы, обусловленное местным анестетиком, может сохраняться и рецидивировать после лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab8[(1)]