Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 67 лет находится в кардиологическом отделении.
* Диагноз:
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз венечных артерий. Стентирование правой коронарной артерии, передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии (3 стента, 02.2017).
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень повышения артериального давления (АД), риск очень высокий (4).
+
Гиперхолестеринемия IIа типа.
* Hаправлен на консультацию к клиническому фармакологу с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На эпизоды нехватки воздуха, болей в области левого предплечья, возникающих при физических нагрузках, проходящих самостоятельно при прекращении нагрузки или после употребления нитроспрея; на приступы нерегулярного сердцебиения 1-2 раза в месяц продолжительностью по 1-2 часа, сопровождающиеся неприятными ощущениями за грудиной, головокружением, проходящие самостоятельно; на головные боли при повышении АД.
Анамнез заболевания
* В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 210/120 мм рт ст, рабочие цифры -150/90-95 мм рт ст. Стенокардия напряжения и пароксизмы тахисистолической формы фибрилляции предсердий с 2017 г.; при коронароангиографии обнаружено многососудистое поражение, проведено стентирование коронарных артерий (3 стента): правой коронарной, передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии. Постоянно принимает бисопролол 10 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут. На фоне терапии отмечает брадикардию 50-54 уд/мин, сопровождающуюся слабостью. В течение последних 2-х месяцев участились приступы стенокардии до 7-10 в неделю и возобновились пароксизмы фибрилляции предсердий;
* Результаты клинико-инструментального обследования в стационаре: общие анализ крови и мочи в норме. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 6,6 ммоль/л, холестерин ЛHП - 4,7 ммоль/л, остальные показатели в норме (уровень глюкозы, общего билирубина, креатинина, АЛТ, АСТ, калия и натрия крови). Гормоны щитовидной железы без патологических отклонений;
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 49 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии и диффузных изменений миокарда левого желудочка;
* Велоэргометрический тест: достигнута максимальная мощность 75 вт, длительность 1:47, продолжительность нагрузки 3:47. Проба прекращена в связи с появлением горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V3- V6 1,0-1,5 мм при ЧСС 88 в 1 мин, что составляет 63% для данного возраста (субмаксимальная ЧСС не достигнута). Заключение: проба положительная, средняя толерантность к физической нагрузке. Реакция АД по гипертоническому типу (макс. АД -190/100 мм рт ст);
* Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 61 уд/мин, максимальная –82 уд/мин на нагрузке; в течение 13 ч синусовая брадикардия, преобладающая в пассивный период суток с ЧСС – 41 - 52 уд/мин. Зарегистрированы: 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 1,5 мм по 2 отведению продолжительностью 4 мин при ходьбе по лестнице; 2 эпизода фибрилляции предсердий в дневное время по 40-16 сокращений с ЧСС 115-102 в 1 мин; ЖЭС – 2, НЖЭС – 113;
* Суточное мониторирование АД: АД среднее суточное – 158/95 мм рт. ст., среднее дневное – 165/98 мм рт. ст., среднее ночное – 148/95 мм рт. ст. Стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД в ночное время (тип non dippers);
* Эхокардиография: небольшая дилатация полости левого предсердия (4,3х4,4х5,6 см), камеры левого и правого желудочков, правого предсердия не расширены. Региональная сократимость не нарушена, фракция выброса 59%, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, диастолическая дисфункция 1 типа;
* Чреспищеводная эхокардиография: исключен интракардиальный тромбоз;
* Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: шунты проходимы.
Анамнез жизни
* Hаследственность: отец умер в 60 лет от острого ИМ, мать - от инсульта в 62 года;
* курит - индекс курения 18.8, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Индекс массы тела (ИМТ) – 29,8. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 52 уд/мин, АД 150/95 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
