Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Пациент в возрасте 61 года, обратился к врачу терапевту.
-- на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей, ходьба менее 100 м); -- на постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета; -- на эпизоды затруднения дыхания, «свистящее» дыхание; -- на чувство дискомфорта в груди при дыхании; -- на повышение АД до 180/100 мм рт. ст.
Считает себя больным около 10 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. В последний год отмечает 4 обострения на фоне ОРВИ. На фоне последнего обострения около 4-х месяцев назад самостоятельно принимал азитромицин с незначительным положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает около 3х недель назад, после перенесенного ОРВИ. Отмечается увеличение количества мокроты желто-зеленого цвета.
Пенсионер. Работал механиком. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 20 сигарет в день на протяжении 35 лет. Индекс курения = 35. Принимает Капотен (каптоприл) 25 мг при повышенном артериальном давлении.
Состояние средней степени тяжести. SaO2- 87%, температура тела 37,2°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 71 кг, рост – 180 см, ИМТ – 21,9 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 23 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 108 ударов в минуту, АД – 180/98 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Референсные значения |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |3,9 |м. 4,5-5,0 |Гемоглобин (Hb), г/л |139 |м. 132-164 |Гематокрит (HCT),% | 38,5% |м. 40-48 |СОЭ, мм/ч |27 |м. 2-10 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |255 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *109/л |9 |4-9 3+^h|Лейкоцитарная формула |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % | 66 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Моноциты, % |5 |2-10 |Лимфоциты, % |26 |20-40 |===
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|---|---|
| Цвет | Св.ж | Соломенно-желтый |
| Уд вес | 1020 | 1010-1025 |
| прозрачность | прозрачная | |
| реакция | 6,5 | 5,0-7,0 |
| белок | 0 | <0.12 |
| сахар | 0 | <100 |
| Кетоновые тела | 0 | <5 |
| лейкоциты | 0 | 1-3 |
| Эритроциты | 0 | 0-1 в п/з |
| Эпителий плоский | Ед в п/з |
ЖЕЛ-2,60 л (71%), ОФВ1-0,95 л (34%), ОФВ1/ФЖЕЛ-51%. *Заключение:* крайне-тяжелые обструктивные нарушения.
На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства, «капельная» тень сердца. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Диагноз пациента основан на данных анамнеза (ИК=35; постепенное прогрессирующее развитие симптомов заболевания), жалоб (одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой желтого цвета); данных обследования (спирометрия: признаки бронхиальной обструкции ОФВ1= 34% (3 степень), ОФВ1/ФЖЕЛ=0,5; рентгенологическая картина эмфиземы, пневмосклероза). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37]. Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_i667td[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
3 степень артериальной гипертензии определяется цифрами САД ≥ 180 мм рт. ст. Высокий риск определяется наличием факторов риска (курение, гиперхолестеринемия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(2)]
Лечение
Правильный ответ:
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)] Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [79, 80]. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол [82-90]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_3kmcb1[(2)] Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности [72-80]. При сравнении с тиотропия бромидом**, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид +олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_1beq5[(3)]
Лечение
Правильный ответ:
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид**) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_va33tu[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(1)] Пациентам с обострением ХОБЛ может быть рассмотрено назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 30 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kec5qu[(2)] Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD Для пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией (GOLD III) с учетом спектра вероятных возбудителей в качестве эмпирической терапии могут быть назначены: «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(3)]
Вариатив
Правильный ответ:
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_8vd4cq[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_ng0642[(1)] Согласно алгоритму установления групп здоровья пациент должен быть отнесен к IIIа группе здоровья Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/org_prov/?anchor=pic2#pic2[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Пациентам с ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжести, с эмфиземой лёгких, ДН 1-2 степени в рамках диспансерного наблюдения необходимо выполнить следующие исследования: Антропометрия, клинический анализ крови, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, компьютерная томография, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, глюкоза крови, креатинин, печеночные пробы, содержание кадия, кальция, натрия, холестерина, МНО, протромбиновый индекс), исследование вентиляционной функции лёгких, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ, пульсоксиметрия https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.