+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 49

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Л., 29 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении Л. в связи с чем больная выписана из отделения для принудительного лечения специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. Л. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Л.; наличия связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Л.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Л.

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания

Мать больной злоупотребляет алкогольными напитками. В возрасте 14 лет Л. ушла из семьи и стала проживать с наркозависимым сожителем. С этого же возраста начала периодически инъекционно употреблять психоактивные вещества (героин, первитин, буторфанол), для получения средств на наркотики совершала мелкие кражи. В 2007 г. впервые проходила лечение в психиатрическом стационаре. В клинической картине описывалось наличие тревоги, страха, слуховых псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия, преследования, психических автоматизмов. В процессе терапии галлюцинаторно-бредовые расстройства редуцировались, однако критическое отношение к болезни не сформировалось. Впоследствии Л. неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Госпитализации были связаны с обострением галлюцинаторно-бредовых переживаний: считала, что ее «обсуждают на улице»; ощущала внешнее воздействие «некоронованного вора» посредством «компьютерных лучей» - «лучи прожигают изнутри, ничего не осталось, кости сожгли». Слышала «голоса» угрожающего, осуждающего содержания. Заявляла, что «себе не принадлежит, стала куклой в руках вора, который управляет», что ее хотят убить «люди вора». Была тревожна, испытывала страх, не спала по ночам. В 2008 г. привлекалась к уголовной ответственности за совершение кражи – постановлением суда признана невменяемой, назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, которое исполнялось с 05.09.2008г. по 16.10.2009г. После прекращения ПЛ и выписки из стационара поддерживающую терапию не получала. Вновь нарушился сон, появился страх, возобновились мужские «голоса» неприятного содержания. Пыталась «облегчить состояние» приемом буторфанола, героина, использовала 2 ампулы препарата в день, постепенно для достижения эйфоризирующего эффекта стала требоваться все большая дозировка наркотика. Дважды привлекалась к уголовной ответственности за совершение краж, признавалась невменяемой, назначалось ПЛ в стационаре общего типа, продолжительность которого составляла менее года. После выписок из стационара от приема поддерживающей терапии отказывалась, участкового психиатра не посещала, продолжала наркотизацию. Проживала с семьей сестры, с которой часто возникали конфликты. В течение последнего года Л. «видела» у себя в комнате мужчину, называла его своим сожителем, общалась с ним, как с реальным человеком. На замечания сестры реагировала агрессивно, размахивала ножом, разбила дверь, устроила пожар на кухне, сломала стиральную машину, считая, что в ней скрыты микрофоны и камеры, говорила, что она «под наблюдением компьютерной системы». Со слов сестры Л. приносила домой продукты и кошельки с деньгами, гордилась совершением краж. Неоднократно находилась на стационарном лечении с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. 15.06.2017 г. Л. совершила кражу, решением суда была признана невменяемой, направлена на ПЛ в медицинской организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа. Находилась на лечении с 25.09.2017 г., принудительное лечение было прекращено на основании судебного решения от 23.04.2019 г., больная выписана из стационара.

Анамнез жизни

Л. родилась младшей из двух детей в неблагополучной семье (родители алкоголизировались, привлекались к уголовной ответственности). Объективные сведения о беременности и родах у матери, а также раннем развитии Л. отсутствуют. Дошкольные учреждения не посещала, воспитывалась в условиях гипоопеки. В школе начала обучаться с 8 лет, училась плохо, но классы не дублировала. После 6 класса обучение оставила, более нигде не училась. Специальности не имеет, непродолжительное время (менее года) работала санитаркой, в последующем нигде не работала. Инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Проживает в 3-х комнатной квартире с семьей сестры, взаимоотношения с которой конфликтные.

Объективный статус

Психическое состояние. Эмоционально маловыразительна, лицо гипомимично. Внешне спокойна, поведение упорядоченное. Речь монотонная. В беседу вступает охотно, держится с чувством дистанции, на вопросы отвечает в целом в плане заданного. Говорит, что на протяжении года не слышит «голосов», стала спокойнее, нет прежнего напряжения, выровнялось настроение. Рассказывает, что раньше слышала «голоса» практически постоянно - говорили о ней «нехорошее», «ругали», вступала с ними в диалог. Полагала, что в стиральной машине стоят «жучки». Наркотики употребляла, чтобы «расслабиться и уснуть». Описывает проявления абстиненции - «был озноб, крутило суставы, не спала». Не проявляет заинтересованности в решении бытовых вопросов, пассивно полагается на помощь сестры, взаимоотношения с которой конфликтные. Планирует проживать с матерью в коммунальной квартире, которую им «должна купить сестра». Сообщает о желании в дальнейшем работать: «например, уборщицей на рынке или расклеивать объявления». Эмоционально изменена, однообразна. Мышление не всегда последовательное, с соскальзываниями, со склонностью к излишней детализации, паралогичностью. Память, интеллект без грубых нарушений. Наличие обманов восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Бредовых идей, суицидальных мыслей не высказывает. Критика к своему заболеванию формальная.

Вопросы по задаче

Диагноз

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса, в соответствии с критериями МКБ-10 больной Л. можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения; синдромом зависимости от нескольких психоактивных веществ

Обоснование

Психическое расстройство Л. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи и расстройства восприятия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. Психическое состояние больной характеризуется наличием грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций. Л. на протяжении длительного периода времени употребляет наркотические средства с утратой ситуационного контроля, формированием абстинентного синдрома, ростом толерантности. Данные характеристики имеющейся у Л. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения, синдрома зависимости от нескольких психоактивных веществ. Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.

Меры профилактики общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса мерой внебольничной профилактики общественно опасного поведения, которую следовало применить к Л. в период до совершения последнего правонарушения, являлось

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • активное диспансерное наблюдение

Обоснование

Наличие стойких бредовых идей и псевдогаллюцинаций, выраженных нарушений мышления и поведения с совершением агрессивных действий, зависимости от психоактивных веществ, отсутствие критики к заболеванию, отказ от терапии определяли склонность Л. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения. Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.

Меры профилактики общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза прекращение исполнения ранее назначенного Л. принудительного лечения в стационаре общего типа было

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • преждевременным вследствие сохранения связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц

Обоснование

В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Продолжение Л. асоциального образа жизни, отказ от поддерживающей терапии, совершение новых правонарушений вскоре после прекращения принудительного лечения свидетельствуют о сохранении связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц, что являлось основанием для продления принудительного лечения. Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации

Меры профилактики общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза прекращение ранее назначенного Л. принудительного лечения в стационаре общего типа без изменения его вида было

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не обоснованным

Обоснование

В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Л. имело место непрерывное течение тяжелого психического расстройства с наличием продуктивной психопатологической симптоматики, выраженных нарушений поведения, зависимостью от психоактивных веществ, социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни. Л. ранее уже совершала правонарушения. Это свидетельствовало о наличии связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих и определяло необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный. Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.

Меры профилактики общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса, настоящее прекращение принудительного лечения в стационаре специализированного типа без изменения его вида в отношении Л. является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не обоснованным

Обоснование

В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Л. непрерывное течение тяжелого психического расстройства. Клинические особенности заболевания Л. (выраженные нарушения мышления и эмоциональной сферы, частые обострения продуктивной психопатологической симптоматики, склонность к спонтанным формам реагирования с недостаточным обдумыванием своих поступков и их возможных последствий) в сочетании с наличием криминального опыта, зависимости от психоактивных веществ, склонности к асоциальному образу жизни, определяют связь психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих, необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный. Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.

Факторы риска общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса, к клинико-психопатологическим факторам, способствующим совершению Л. повторных общественно опасных действий, на редукцию которых следует направить лечебно-реабилитационное воздействие, относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением

Обоснование

Прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Л. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: заболевание имеет непрерывное течение и характеризуется наличием выраженных расстройств мышления, эмоциональной сферы с нарушением поведения, социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни, совершением правонарушений. Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.

Факторы риска общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса, к факторам риска повторного общественно опасного поведения больной Л. относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • зависимость от психоактивных веществ

Обоснование

Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Ее наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Л., она не способна контролировать прием наркотических средств, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление психоактивных веществ снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, совершению общественно опасных действий. Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.

Определение потенциальной общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса на период настоящего врачебного освидетельствования потенциальная общественная опасность Л.

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сохраняется

Обоснование

Из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от психоактивных веществ, асоциальное микроокружение, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности свидетельствуют о наличии связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной. Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)

Выбор мер профилактики повторной общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса после получения решения суда о прекращении принудительного лечения больной Л. участковому психиатру необходимо решить вопрос об/о

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • активном диспансерном наблюдении

Обоснование

Больная с хроническим психическим расстройством имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от психоактивных веществ, асоциальное микроокружение, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Больная ранее совершала правонарушения, находилась на принудительном лечении. Данные факты являются основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения. Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Выбор мер профилактики повторной общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза и объективного статуса показанием для установления за Л. активного диспансерного наблюдения является наличие

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • склонности к общественно опасным действиям

Обоснование

Из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, зависимость от психоактивных веществ, асоциальное микроокружение, повторность совершения правонарушений, конфликтные взаимоотношения в семье), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения на основании Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Меры профилактики общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса, нормативных правовых документов периодичность осмотров больной Л. участковым психиатром в период активного диспансерного наблюдения будет составлять

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не менее одного раза в месяц

Обоснование

Из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц. Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Меры профилактики общественной опасности

На основании анализа данных анамнеза, объективного статуса для отмены активного диспансерного необходимо улучшение психического состояния Л. с отсутствием

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нарушений поведения и употребления психоактивных веществ

Обоснование

Нарушения поведения, зависимость от психоактивных веществ являются факторами риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Их наличие служит основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса Л., у нее имелись выраженные нарушения поведения с агрессией к окружающим, асоциальным образом жизни; зависимостью от психоактивных веществ. Их употребление снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, совершению общественно опасных действий. Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.

Показать разбор решения

Диагноз

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения; синдромом зависимости от нескольких психоактивных веществ

Шизоидное расстройство личности, осложненное синдромом зависимости от психоактивных веществ

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации