Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.
Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) вторая, Rh - положительный.
Гинекологические заболевания матери: отрицает.
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - год назад – самопроизвольный полный выкидыш в 5-6 недель, без выскабливания, без особенностей. 2 беременность - данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в ЖК г.Москва.
1-й триместр: токсикоз беременных; 2-й триместр: артериальная гипертензия, получала терапию (допегит). Носитель мутации Лейдена. Получала терапию клексаном. В 18-19 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по м/ж; в 25 недель – отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды 1-е, оперативные преждевременные на сроке 25 недель, путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 4/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20–й минуте жизни водился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Анамнез жизни
В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла начата ИВЛ. В силу сохраняющейся потребности в ИВЛ и доп. О2 до 50%, с заместительной целью повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. Далее продолжена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).
Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.
ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 15 суток жизни, с 16-х суток жизни в течение 14 дней жизни продолжалась традиционная ИВЛ, с 29 суток переведен на неинвазивную респираторную терапию. В возрасте 30 дней - осложнение некротизирующий энтероколит (НЭК) 3 – перфорация подвздошной кишки. Проведена операция резекции участка кишки и выведение илеостомы. В периоперационном периоде находился на традиционной ИВЛ до 40 дней. С 41 суток жизни переведен на неинвазивную респираторную терапию. С 65 суток жизни находится на респираторной терапии методом СРАР с FiO2 0,3.
Объективный статус
Возраст: 77-е сутки жизни.
Респираторная терапия: СРАР FiО2 0,30 реер +3,0 см вод. ст.
ЧСС 175 уд в минуту, ЧД 50 в минуту SpO2 93-96%, АД 81/53 (69) мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. Сохраняются дыхательные нарушения при нагрузке: 2 балла по шкале Сильвермана. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.
Кожа чистая, бледно-розовая. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики - склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика кишечника выслушивается. Энтеральное питание из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул по стоме регулярный. Диурез удовлетворительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
Клинический анализ крови
Параметр
Результат
Ед изм
Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC
7.03
10^9/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
2.89
10^12/L
3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB
115
g/L
107 - 171
Гематокрит / HCT
0.35
L/L
0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT
346
10^9/L
248 - 586
Нейтрофилы (абс)
2100
10^9/L
Палочкоядерные %
2
%
1 - 6
Сегментоядерные%
28
%
14 - 49
Эозинофилы %
8
%
0,5 - 5
Лимфоциты %
50
%
32 - 77
Моноциты %
12
%
4 - 14
Базофилы %
0
%
0 - 1
Коагулограмма
Показатель
Значение
Ед. измерения
Фибриноген
1.8
г/л
Протромбиновое время
12
сек
Протромбин по Квику
102
%
МНО
0.99
АЧТВ
39
сек
РКМФ
положительный
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких
Рентгенография легких
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок усилен по сетчатому типу, с очагово- подобной перестройкой. В нижней доле слева участки буллезной деформации. Определяется сгущение и усиление легочного рисунка справа.
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия
Контроль артериального давления
Контроль артериального давления
Результаты обследования
Эхокардиография
Левый желудочек не увеличен
Левое предсердие не увеличено
КДР 9 мм, КСР 6 мм, ФВ 82%, ФУ 42%
Правые отделы увеличены
Митральный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 7 мм, регургитации нет
Аортальный клапан трехстворчатый, не изменен
ФК 4,0 мм, регургитации нет
Аорта: восходящая не изменена; дуга не изменена; перешеек не сужен
гр. давления на перешейке 7 мм рт. ст.
Легочный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 6 мм, регургитации нет, ГД 3 мм.рт.ст.
Легочная артерия расширена, ствол 7 мм
Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 9 мм, степень регургитации 1{plus}, Рпж - 55 мм рт. ст., при систолическом давлении 87 мм рт. ст.
МЖП интактна
МПП МПС 2,5 мм, перекрестный
ОАП не визуализируется
Дополнительные данные: дополнительная хорда левого желудочка.
Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено.
*Заключение:* Повышенное давление в ПЖ (55 мм рт. ст.).
НТК1{plus}.
МПС.
Увеличение правых отделов.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре, при проведении респираторной терапии, как в периоде формирования БЛД в первый месяц жизни, так и при нарастании ДН на фоне интеркуррентных заболеваний для объективной оценки тяжести ДН для подбора терапии и для контроля эффективности терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_ssmvbc[(1)]
Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для оценки общего уровня реакций адаптации и сопутствующих нарушений, требующих коррекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_8th06j[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
рентгенографию легких
контроль артериального давления
Обоснование
Рекомендуется суточное прикроватное мониторование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_3becao[(1)]
Рекомендуется проведение рентгенографии легких пациентам с БЛД или с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре с диагностической целью, с целью оценки динамики патологического процесса в легких, исключения синдромов утечки воздуха, пневмонии и других состояний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_05m5kh[(1)]
Рекомендуется суточное прикроватное мониторование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_3becao[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
Обоснование
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) детям с БЛД или с подозрением на формирование БЛД с целью выявления патологии со стороны сердца, в том числе в качестве скрининговой методики выявления хронической легочной гипертензии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_9ohog3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
Обоснование
Критериями установления диагноза БЛД являются:
- недоношенность (подавляющее большинство детей имеют гестационный возраст <32 недель);
- стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения);
- потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO2) более 0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации) в диапазоне 90-95% (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями).
В 36 недель ПКВ диагноз формулируется с указанием степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
+2.+ Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#paragraph_9omumn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_ujrc52[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_1u6fh7[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_6lt1e0[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая
Обоснование
a| Степень тяжести БЛД 2+a| Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
a|
2+a| Гестационный возраст
a|
a| <32 нед a| ≥32 нед
a|
2+a| Время и условия оценки
a|
a| 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше) a| От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
a|
2+^a| Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут{asterisk}
a| Легкая БЛД a| Дыхание комнатным воздухом в 36 недель. или при выписке a| Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
a| Среднетяжелая БЛД a| Потребность в кислороде менее 30% в 36 недель. или при выписке a| Потребность в кислороде менее 30% на 56-й день жизни или при выписке
a| Тяжелая БЛД a| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 недель или при выписке a| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
1.6 Классификация.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#table_nc2k31[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжении кислородотерапии
Обоснование
Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpO2 91-95%, для купирования гипоксемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_unhp76[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана ингаляционными кортикостероидами
Обоснование
Рекомендуется пациентам с БЛД селективное применение других средств для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения (код АТХ R03B) - глюкокортикоидов #будесонид{asterisk}{asterisk} (код АТХ R03BA) для купирования бронхообструктивного синдрома, улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде.
Ингаляционное введение #будесонида{asterisk}{asterisk} (код АТХ R03BA) показано:
- детям с БЛД, удовлетворяющим критериям назначения глюкокортикоидов (код АТХ H02АВ), при наличии противопоказаний;
- при наличии симптомов бронхиальной обструкции;
- при рецидивах бронхиальной обструкции на первом-втором году жизни;
- при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_kan7tl[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_2hcou6[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
силденафилом
Обоснование
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом первой линии терапии ЛГ селективное назначение препаратов, применяемых в урологии (код АТХ G04B) - #силденафил, для нормализации СДЛА и устранения гипоксемии.
Применение #силденафила (код АТХ G04B) показано при неэффективности оксигенотерапии в течение 4 недель для нормализации давления в легочной артерии. #Cилденафил (код АТХ G04B) селективно ингибирует цГМФ- специфическую фосфодиэстеразу-5, за счет чего реализуется выраженный вазодилятирующий эффект и снижение давления в ЛА. Согласно современным исследованиям, доза #силденафила (код АТХ G04B) 1-2 мг/кг/сутки в 3-4 введения перорально оказывает наилучший эффект в снижении систолического давления в легочной артерии без возникновения выраженных побочных эффектов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_5h6ng6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_mp5n83[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ
Обоснование
Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ, а также на инвазивной ИВЛ перед планирующейся экстубацией, рекомендуется раннее назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрат в первые 72 часа жизни с целью стимуляции дыхательного центра, лечения первичного апноэ, увеличения минутной вентияции, снижения порога чувствительности к гиперкапнии и усиления ответа на гиперкапнию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.1 Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_oh0ls6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
РСВ-инфекции
Обоснование
Всем детям с БЛД на первом году жизни и детям с БЛД на втором году жизни, в случаях, если требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев рекомендуется назначение специфического иммуноглобулина - паливизумаб** (код АТХ J06BB) для профилактики РСВИ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.2 Профилактика респираторных инфекций у младенцев с БЛД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_7gtvui[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повторные неудачные попытки экстубации
Обоснование
Профилактическое назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) может быть рассмотрено у недоношенных новорожденых старше 7 суток, находящихся на инвазивной ИВЛ, при наличии у них высокой потребности в оксигенотерапии и высокого среднего давления в дыхательных путях (FiO2 >0,5 и/или MAP ≥10 см. вод. ст.), при наличии на рентгенограмме признаков интерстициального отека, повторных неудачных попытках экстубации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.1 Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_ga0a27[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
применение стартовой неинвазивной респираторной терапии
Обоснование
Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД при наличии дыхательных нарушений рекомендуется по возможности избегать инвазивной ИВЛ путем применения стартовой неинвазивной респираторной терапии СРАР и других неинвазивных стратегий (NIPPV) для предотвращения повреждения легких
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.]
5.1 Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP377/index.html#list_item_5cruud[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде Р27.1
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
