Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 277

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

26.02. врач-терапевт участковый прибыл на вызов к пациентке 53-х лет на 3-ий день болезни.

Жалобы

• на повышение температуры тела, озноб, общую слабость, покраснение, отёк, в области левой нижней конечности, боли в ней при движениях и при ходьбе.

Анамнез заболевания

• Ухудшение самочувствия с 24.02.: слабость, потрясающий озноб, подъём температуры тела до 39,0°С. Начала самостоятельно принимать жаропонижающие, обезболивающие препараты. 25.02.: появились покраснение, отёк, чувство распирания и жжения в области левой голени. Использовала местно мази троксевазин, левомеколь, спиртовые компрессы. 26.02.2018: на фоне сохраняющейся лихорадки с ознобом отметила увеличение очага в размерах и его яркости, болей в левой нижней конечности при движениях и при ходьбе.

Анамнез жизни

• Повар. • Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина - в детстве, артериальная гипертензия II, хронический бронхит, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп. • Аллергоанамнез: не отягощен. • Вредные привычки: отрицает. • Проживает с семьёй (муж, сын, жена сына, внуки) в отдельной квартире. • Эпиданамнез: Работа связана с постоянной повышенной статической физической нагрузкой, микротравматизацией кожных покровов, резкой сменой температуры воздуха. • Покраснение и отёк левой голени на фоне подъёма температуры тела до 37.5° – 38.0°С отмечались также в декабре предыдущего года (3 месяца назад), лечилась амбулаторно, принимала азитромицин по схеме, ортофен, местно использовала троксевазин. После выздоровления приступила к работе.

Объективный статус

• Температура тела 38,7°С. Положение активное. Сознание ясное, контактна, ориентирована, адекватна. • В области левой голени яркая горячая на ощупь эритема, отёк. Кожа инфильтрирована, лоснится. Очаг болезненный при пальпации. Булл, геморрагий нет. Кожные покровы вне очага физиологической окраски. • Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не увеличены. • Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Микоз стоп. • Дыхание носом свободное, выделений из носа нет. • Слизистая оболочка ротоглотки физиологической окраски. Миндалины не увеличены. • В легких жёсткое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 17 в минуту. • АД-140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца, приглушены, ритмичны, ЧСС – 102 удара в минуту. • Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика активная. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. • В сознании. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели	Ед.измерения	Результат	Норма
Гемоглобин	г/л	132	120.0-140.0
Эритроциты	x10^12^/л	4,34	4,00- 6,00
Тромбоциты	x10^9^/л	310	150-400
Лейкоциты	x10^9^/л	17,0	4,0-9,0
миелоциты	%	2	0
палочкоядерные нейтрофилы	%	12	1-6
сегментоядерные нейтрофилы	%	79	47-72
эозинофилы	%	0	0-5
лимфоциты	%	5	19-37
моноциты	%	2	3-11
базофилы	%	0	0-1
СОЭ	мм/ч	35	2-15

Клинический анализ мочи

Показатель	Норма	Результат
Цвет	Соломенно-жёлтый	жёлтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1010-1030	1021
Реакция (рН)	4.5-7.0	6.0
Белок	отсутствует	0.5 г/л
Сахар	отсутствует	отсутствует
Желчные пигменты	0тсутствуют	Уробилиноиды 17 мкмоль/л
Эпителий плоский	Незначительно	1-3
Эпителий переходный	Незначительно	отсутствует
Эпителий почечный	Отсутствует	отсутствует
Цилиндры	Гиалиновые 1-2	отсутствуют
Лейкоциты	0-6	5-7
Эритроциты	Неизменённые 0-2	2-3
Бактерии	Не более 1х10^5^	2.0 х10^5^
Соли	оксалаты	оксалаты

Исследование крови для обнаружения повышения титров антистрептолизина О (АСЛО)

Показатель	Норма	Единицы	Результат
АСЛО	0.0	ме/мл	110

Микроскопия толстой капли крови

Плазмодии не обнаружены

Кожно-аллергическая проба

Результат отрицательный

Вопросы по задаче

План обследования

Составьте план лабораторного обследования данной пациентки для подтверждения предполагаемого диагноза

Отметьте все подходящие варианты.

посев крови на стерильностьисследование крови для обнаружения повышения титров антистрептолизина О (АСЛО)клинический анализ кровимикроскопия толстой капли кровиклинический анализ мочикожно-аллергическая проба

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование крови для обнаружения повышения титров антистрептолизина О (АСЛО)
клинический анализ крови
клинический анализ мочи

Обоснование

Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител (полисахарида А, М-протеина и других), что особенно важно для прогнозирования рецидивов у реконвалесцентов. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_2po5lk#paragraph_2po5lk[(1)]

Изменения со стороны периферической крови у больных рожей характеризуются умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением СОЭ. У отдельных больных с тяжелым течением рожи могут наблюдаться гиперлейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_sq35q3#paragraph_sq35q3[(1)]

В остром периоде у ряда больных отмечается кратковременная протеинурия. Инфекционные болезни : национальное руководство под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - 2019 20.13.2.Рожа. Диагностика. стр. 452 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_4djro9#paragraph_4djro9[(1)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Сибирская язва, эдематозная форма, средней степени тяжестиЭритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, повторнаяЭритематозная рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, 1-й ранний рецидивВарикозная болезнь вен нижних конечностей с трофическими изменениями, с воспалением (варикозная экзема)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Эритематозная рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, 1-й ранний рецидив

Обоснование

Учитывая острое начало заболевания с выраженного интоксикационного синдрома (лихорадка, озноб, общая слабость); наличие характерных местных изменений в очаге (эритема, отёк, отсутствие геморрагий, булл); увеличение регионарных паховых лимфатических узлов; наличие предрасполагающих факторов (скарлатина в детстве как предрасположенность к стрептококковой инфекции, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп), наличие провоцирующих факторов (повышенная статическая нагрузка в течение длительного времени, микротравмы кожных покровов, работа в условиях резкой смены температуры воздуха), следует думать о диагнозе «Рожа». Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_8vbs5l#paragraph_8vbs5l[(1)]

Диагноз

Опорными диагностическими критериями местных изменений в очаге рожи являются наличие

Отметьте все подходящие варианты.

гиперемии с размытыми краями и флюктуацией в области очага воспаления, болей дёргающего характера в покоевыраженного лимфаденита с резкой болезненностью и геморрагического пропитывания тканей над лимфоузломэритемы с неровными границами, увеличенных регионарных лимфатических узлов, отёкагеморрагической сыпи с центральными некрозами на плотном основании, безболезненных при пальпации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эритемы с неровными границами, увеличенных регионарных лимфатических узлов, отёка

Обоснование

Диагноз рожи в большинстве случаев основан на наличии характерного клинического симптомокомплекса, включающего: острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, преимущественную локализацию местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице, развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом, развитие регионарного лимфаденита, отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_8vbs5l#paragraph_8vbs5l[(1)]

Диагноз

Предрасполагающим фактором для возникновения рецидива рожи у данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

микоз стопрезкая смена температурымикротравматизация кожных покрововпсихоэмоциональный стресс

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микоз стоп

Обоснование

Основными предрасполагающими факторами при развитии рожи являются: фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп (при роже нижних конечностей до 100% случаев) Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_mgu82u#paragraph_mgu82u[(1)]

Диагноз

Провоцирующим фактором при роже является

Отметьте все подходящие варианты.

метаболический синдромпереохлаждениевенозная недостаточностьэндокринные нарушения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

переохлаждение

Обоснование

Под влиянием различных провоцирующих факторов - переохлаждения, перегревания, травм, эмоциональных стрессов - происходит реверсия L-форм в бактериальные формы СГА, которые вызывают рецидивы заболевания. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_h9l0lt#paragraph_h9l0lt[(1)]

Диагноз

В классификацию рожи по распространённости местных проявлений включена форма

Отметьте все подходящие варианты.

генерализованнаяраспространённаяабдоминальнаясептикопиемическая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

распространённая

Обоснование

По распространенности местных проявлений: локализованная; распространенная (мигрирующая); метастатическая с возникновением отдаленных друг от друга очагов воспаления. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=list_item_l6av94#list_item_l6av94[(1)]

Диагноз

Осложнениями рожи являются

Отметьте все подходящие варианты.

гломерулонефрит, острая почечная недостаточность, острая печёночная энцефалопатия, респиратоный дистресс-синдромабсцесс, флебит, сепсис, инфекционно-токсический шокотит, гайморит, дерматит, дакриоциститстойкий лимфостаз, вторичная слоновость, облитеирующий эндартериит, атеросклероз коронарных артерий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

абсцесс, флебит, сепсис, инфекционно-токсический шок

Обоснование

Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5-10% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флебиты. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко (0,1-0,5%), относятся: сепсис, ИТШ Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_1322ao#paragraph_1322ao[(1)]

Диагноз

К последствиям перенесенной рожи относится развитие

Отметьте все подходящие варианты.

лимфедемы, фибредемысиновиита, бурситаокуло-уретро-синовиального синдрома, узловатой эритемыгемолитической анемии, тромбоцитопении

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лимфедемы, фибредемы

Обоснование

К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_127nek#paragraph_127nek[(1)]

Диагноз

Критерием часто рецидивирующей рожи является наличие

Отметьте все подходящие варианты.

ежегодного сезонного рецидивирования с той же локализацией очага3-х и более рецидивов в год с той же локализацией очагарецидива через 12 месяцев с той же локализацией очагарецидива через 6 месяцев с иной локализацией очага

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3-х и более рецидивов в год с той же локализацией очага

Обоснование

При наличии не менее трех рецидивов рожи в год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа» Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=list_item_quaok1#list_item_quaok1[(1)]

Лечение

Учитывая выраженную инфильтрацию кожи в местном очаге, пациентке показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

иммунокоррегирующей терапии2-х курсов антибактериальной терапии с назначением на втором курсе линкомицинаглюкокортикостероидов коротким курсомнестероидных противовоспалительных средств

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нестероидных противовоспалительных средств

Обоснование

При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны НПВС (курсом 10-15 дней). Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_85koer#paragraph_85koer[(1)]

Лечение

Для лечения данной больной целесообразно назначить (при переносимости) препараты группы

Отметьте все подходящие варианты.

цефалоспоринов I-II поколенийтетрациклиновкарбапенемоваминогликозидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цефалоспоринов I-II поколений

Обоснование

Лечение рецидивирующей формы заболевания Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначается цефазолин внутримышечно по 0,5-1,0 г 3-4 р/сут или другой препарат из группы резерва. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_4n6jkv#paragraph_4n6jkv[(1)]

Вариатив

Метод непрерывной круглогодичной бициллинопрофилактики рожи целесообразен при наличии

Отметьте все подходящие варианты.

повторной рожи на фоне имеющейся постмастэктомической лимфедемы верхнй конечностиобнаруженной генетической предрасположенности к рожепервичной рожи лица3-х и более рецидивов рожи в год с той же локализацией очага

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3-х и более рецидивов рожи в год с той же локализацией очага

Обоснование

При частых рецидивах (не менее трех за последний год) рожи целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении 1 года и более, с интервалом введения препарата в 3 нед (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед). Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_ktd652#paragraph_ktd652[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Эритематозная рожа левой нижней конечности, средней степени тяжести, 1-й ранний рецидив

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз