Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
формы уратной терапии.png
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 50 лет обратился в поликлинику к нефрологу
Жалобы
На выраженную слабость, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст., дизурию, никтурию.
Анамнез заболевания
Пациент более 10 страдает суставной подагрой, нерегулярно принимает аллопуринол. Обострения заболевания случаются 2-3 раза в год после погрешностей в диете, болевой приступ самостоятельно купирует приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Пять лет назад был эпизод почечной колики с отхождением конкремента. В дальнейшем по УЗИ неоднократно определялись микролиты, периодически отмечал дизурию.
Последние 3 года отмечает эпизоды повышения артериального давления (АД) до 150/100 мм рт. ст., не обследовался, постоянно антигипертензивные препараты не принимает.
Последнее обострение подагрического артрита развилось после летнего отпуска с обильным потреблением алкоголя, перееданием, самостоятельно принимал мовалис 15 мг/сут в течение недели с хорошим эффектом в отношении суставного синдрома. Однако АД стало плохо поддаваться коррекции, стали беспокоят слабость, неприятные ощущения при мочеиспускании, обратил внимание на отделение мутной, кирпичного оттенка мочи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
* Наследственность: у матери пациента 70 лет – артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь
* Вредные привычки: курит более 20 лет по 10 сигарет в день, алкоголь – пиво по 1-1,5л 2-3 раза в неделю
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Профессиональные вредности: более 10 лет работал с красками, содержащими свинец
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 90 кг, ИМТ 31 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, отеков нет. В области хрящей ушных раковин, локтей - тофусы. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурия – 1-2 мочеиспускания за ночь.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Параметр
Значение
количество
100 мл
цвет
кирпичного оттенка
прозрачность
мутная
реакция
кислая
Удельная плотность
1008
белок
0,08
уробилин
отсутствует
лейкоциты
2-3 в поле зрения
эритроциты
40-50 в поле зрения измененные
цилиндры
гиалиновые
эпителий
отсутствует
бактерии
отсутствуют
слизь
немного
соли
Ураты в большом количестве
У пациента выявляется снижение удельного веса мочи, мочевой синдром (следовая протеинурия, эритроцитурия измененными эритроцитами), уратурия.
Общий анализ крови
Параметр
Значение
Референсные значения
Hb
140
120-140 г/л
эритроциты
3,5
3,3-4,5х10^12^/л
Нt
38,0
36-42 %
Тромбоциты
300
200-350х10^9^/л
Лейкоциты
5,3
4,5-8,4х10^9^/л
Палочкоядерные
4
1-5
Сегментоядерные
65
40-70
Эозинофилы
3
1-5
Лимфоциты
25,2
20-45
моноциты
10
3-8
СОЭ
10
10-15 мм/ч
У пациента в общем анализе крови – изменений не выявлено
Биохимический анализ крови
Наименование
Значение
Референсные
значения
Единицы измерения
Общий белок
77
60 - 80
г/л
Альбумин
49
35 - 50
г/л
Креатинин
128
53 - 115
мкмоль/л
Холестерин общий
6,0
1,4 - 5,7
ммоль/л
Триглицериды
1,5
0,20 - 1,70
ммоль/л
Билирубин общий
13,1
3,0 - 17,0
ммоль/л
Билирубин прямой
2,6
0,0 - 3,0
ммоль/л
АЛТ
60
15- 61
Ед/л
АСТ
35
15 - 37
Ед/л
ГГТ
60
0-73
Ед/л
Щелочная фосфатаза
186
70-360
Ед/л
Мочевая кислота
560
155 - 428
мкмоль/л
Глюкоза
5,4
3,89 – 5,83
ммоль/л
Натрий
140
132-150
ммоль/л
Калий
4,3
3,5-5,5
ммоль/л
Фосфор
1,45
0,81-1,45
ммоль/л
Кальций
2,18
2,08-2,65
ммоль/л
Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI)
56
80-120
мл/мин/1,73 м^2^
У пациента выявлено нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия), нарушение пуринового обмена (гиперурикемия), гиперкреатининемия и снижение СКФ.
Определение уровня иммуноглобулина А (IgA)
В пределах нормальных значений
Показатель
Результат
Единицы
Референсные значения
(IgA)
2,5
г/л
0,61 - 3,48
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
Посев мочи– роста флоры нет
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевого пузыря
Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 120х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, левая 122х71 мм, толщина паренхимы 18 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Паренхима обеих почек обычной эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. Справа в средней группе чашечки – два конкремента размерами 10 и 12 мм. Мочевой пузырь - без эхоструктурных изменений. Заключение: конкременты правой почки.
Обзорный снимок органов мочевой системы
В проекции почек и мочевых путей теней, подозрительных на конкременты, нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
общий анализ крови
Обоснование
Бурая моча (цвет "толчёного кирпича") свидетельствует о массивной экскреции уратов, образующих осадок при стоянии.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_tuduk4#paragraph_tuduk4[(1)]
Снижение относительной плотности мочи менее 1018, обнаруживаемое при исследовании утренней порции, часто указывает на ухудшение концентрационной функции почек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_dsuitf#paragraph_dsuitf[(2)]
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)]
Для ХПН типична гипохромная анемия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_7h56ld#paragraph_7h56ld[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
обзорный снимок органов мочевой системы
Обоснование
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]
Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей выявляет нефролитиаз, иногда - признаки тяжёлого пиелонефрита, а также костные метастазы на соответствующих уровнях.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_8svfc1#paragraph_8svfc1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пробу Зимницкого
Обоснование
Результаты пробы Зимницкого, свидетельствующие о преобладании ночного диуреза над дневным и/или снижении относительной плотности мочи менее 1018, указывают на нарушение концентрационной функции почек, как правило, связанное с поражением структур тубулоинтерстиция.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3mshnn#paragraph_3mshnn[(1)]
Ориентировочные показания к проведению пробы Зимницкого:
снижение относительной плотности мочи, зарегистрированное при выполнении общего анализа мочи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_3uoue7#list_item_3uoue7[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, уратным нефролитиазом. ХБП С ЗА
Обоснование
При изучении анамнеза обнаруживают многие этиологические факторы ТИН:
* Обменные нарушения (клинические признаки суставной подагры, эпизоды появления бурой мочи).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_1l0021#paragraph_1l0021[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_174iru#list_item_174iru[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
C 3A
Обоснование
Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
(мл/мин/1,73м2)
a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
У пациента расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 64 мл/мин/1,73 м2, что соответствует С2 стадии хронической болезни почек (ХБП)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительный контакт со свинцом, ожирение, переедание мясных продуктов, злоупотребление алкоголем
Обоснование
Факторы риска развития подагры
Немодифицируемые
* Возраст
* Принадлежность к мужскому полу
* Расовая принадлежность
* Генетические факторы (с-м Леша–Найхена, гликогенозы I, III, V типов, мутация белка Тамма–Хорсфолла и др.)
Модифицирумые
* Алиментарные (диета с высоким содержанием пуринов, голодание, напитки с фруктозой)
* Потребление алкоголя (особенно пива)
* Ожирение
* Лекарственные препараты (петлевые и тиазидные диуретики, циклоспорин, высокие дозы ацетисалициловой кислоты и др.)
* Заболевания (миело- и лимфопролиферативные заболевания, распад опухолей, псориаз, почечная недостаточность, гипотиреоз и др.)
* Токсины (свинец)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/index.html#paragraph_09v6h[(1)]
Неспецифичность симптомов хронического свинцового тубулоинтерстициального нефрита, развивающегося при продолжительном воздействии малых доз свинца, нередко затрудняет его своевременное распознавание. Основной признак - АГ, нередко расцениваемая как эссенциальная. Кроме того, почти всегда наблюдают выраженную гиперурикемию.
Профессиональная патология : национальное руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-1947-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970419472/?anchor=paragraph_dquish#paragraph_dquish[(1)]
Принципиальное значение в лечении всех форм уратной нефропатии имеет коррекция образа жизни: низкопуриновая диета, дозированные аэробные физические нагрузки.
Обязательно поддержание адекватного питьевого режима: прием не менее 1,5-2,0 л жидкости в сутки - предпочтительны щелочные минеральные воды
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_4dv5p0#paragraph_4dv5p0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_jo5pv3#paragraph_jo5pv3[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аллопуринол или фебуксостат
Обоснование
Уратснижающая терапия показана всем пациентам с рецидивами приступов артрита (два и более приступов в год), тофусами, уратной артропатией и/или камнями в почках.
Начинать уратснижающую терапию сразу после установления диагноза рекомендуется у пациентов молодого возраста (моложе 40 лет) или при очень высоком сывороточном уровне МК (>480 мкмоль/л) и/или при наличии сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nd5nf[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_1i21g[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фебуксостат
Обоснование
В случае развития нежелательных реакций, связанных с приемом аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостата)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_7tvkf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диуретики
Обоснование
Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением жизненных показаний к их приему.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_9fnem[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острая мочекислая нефропатия
Обоснование
Формы уратной нефропатии
{nbsp}
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=table15-1#table15-1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лозартан
Обоснование
Сартаны обладают урикозурическим эффектом, наиболее выражены эти свойства у лозартана.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_o8si5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратный нефролитиаз. ХБП С ЗА
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
