Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, инженер, госпитализирован в нефрологическое отделение.
Жалобы
На слабость, повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
В течение 30 лет страдает хроническим гломерулонефритом латентного течения, персистировала протеинурия не более 1 г/л, эритроцитурия до 6-8-10 в п/зр. Биопсия почки не проводилась. В течение последних 10 лет в связи с повышением артериального давления до 160/100 мм рт. ст. регулярно принимал фозиноприл, бисопролол, амлодипин. Анализы не сдавал в течение 5 лет. В последний год стали беспокоить слабость, кожный зуд, мочеиспускание ночью 2-3 раза, регулярные подъемы артериального давления до 180/100 мм рт. ст., несмотря на постоянную антигипертензивную терапию (фозиноприл 10 мг в сутки, бисопролол 5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут). К терапии добавлен физиотенз 0,2 мг на ночь, однако подъемы АД до 160-170/100 мм рт. ст. сохраняются. Перенес две атаки подагрического артрита за последние 6 месяцев. При обследовании в поликлинике выявлено повышение креатинина до 420 мкмоль/л, мочевой кислоты до 560 мкмоль/л, калия до 6,2 ммоль/л, протеинурия 0,6 г/сут. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит гематурического типа.
* Наследственность: у отца – артериальная гипертензия, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 76 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, сухие с расчесами, слизистые оболочки бледно-розового цвета. Склеры иктеричные. Пастозность лица. Запах мочевины изо рта. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 15 в мин. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Верхушечный толчок смещен влево. Перкуторные границы сердца расширены. ЧСС 72 уд/мин., АД 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: через день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 2800-3000 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проба Зимницкого
общий анализ крови
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
Проба Зимницкого позволяет оценить концентрационную функцию почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_ok9ni7#paragraph_ok9ni7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3mshnn#paragraph_3mshnn[(2)]
Пациенту с давним анамнезом почечного заболевания с высоким уровнем креатинина необходимо выполнить клинический анализ крови для выявления и оценки тяжести нефрогенной анемии
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_j122bj#paragraph_j122bj[(1)]
Биохимический анализ крови позволяет оценить уровень азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), электролитов (калий, натрий), показателей костно-минерального обмена (кальций, фосфор, паратгормон), нарушения которых характерны для почечной недостаточности.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_qm14mi#paragraph_qm14mi[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#list_item_71si4s[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#paragraph_l4ibk4[(2)]
Общий анализ мочи позволяет оценить относительную плотность мочи в утренней порции, уровень протеинурии, изменения мочевого осадка (наличие эритроцитов и лейкоцитов, эпителия, цилиндров).
У пациента в общем анализе мочи выявлено снижение относительной плотности мочи, небольшая протеинурия и эритроцитурия, что свидетельствует об отсутствии активности гломерулонефрита в настоящее время.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_m6uvo6#paragraph_m6uvo6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография
ультразвуковое исследование почек
эхокардиографическое исследование
Обоснование
Пациенту с почечной недостаточностью и гиперкалиемией необходимо проведение электрокардиографии с целью выявления клинически значимых и жизнеопасных проявлений гиперкалиемии
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_2l28u8#paragraph_2l28u8[(1)]
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]
Пациенту с давним анамнезом артериальной гипертензии, выраженными признаками уремии показано проведение эхокардиографического исследования для оценки толщины миокарда, фракции выброса.
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и давность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности), кальцификации, структур сердца; выраженность атеросклероза.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_d16hg1#paragraph_d16hg1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_6sv352#paragraph_6sv352[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
боковой абдоминальной рентгенографии и ультрасонографии сонных артерий
Обоснование
У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 3–5D стадий для установления наличия или отсутствия кальцификации сосудов рекомендуется проведение боковой абдоминальной рентгенографии с полуколичественной оценкой кальцификации абдоминальной аорты по методу Kauppila (1B) и ультрасонографии для оценки кальцификации поверхностных сосудов (сонных, бедренных артерий и т.д.).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10[МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП). Ассоциация нефрологов, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10/#paragraph_50h7g[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_shsjja[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фосфора, кальция, интактного паратгормона
Обоснование
Всем пациентам, начиная с ХБП 3-й стадии, необходимо исследовать базовые лабораторные показатели уровней фосфора, кальция, паратгормона и активности щелочной фосфатазы для определения синдрома минеральных и костных нарушений. Минеральные нарушения, в первую очередь, повышение уровня фосфатов может являться причиной кожного зуда у больных ХБП на поздних стадиях.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10[МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП). Ассоциация нефрологов, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10/index.html#paragraph_7fr6s[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#tab14[(1)]
Базовое первичное клинико-лабораторное обследование для выявления почечной анемии должно включать определение следующих показателей:
* концентрация Hb — для определения степени анемии;
* эритроцитарные индексы (средний объем эритроцита среднее содержание Hb в эритроците) — для выявления типа анемии;
* количество ретикулоцитов (абсолютное) — для оценки активности эритропоэза;
* концентрация ферритина в плазме (сыворотке) — для определения запасов железа;
* количество железа, доступного для эритропоэза, оценивают путем измерения одного из следующих параметров: насыщение трансферрина (%TSAT) в плазме или сыворотке или процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC);
* концентрация СРБ в плазме или сыворотке — для выявления воспалительной реакции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#tab14[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#list_item_a13kgh[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническую болезнь почек С5A3
Обоснование
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15мл/мин/1,73м2 соответствует 5 стадии хронической болезни почек.
У больных с протеинурией ≥0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи. Протеинурия 0,6 г/сут соответствует альбуминурии A3 (очень высокая).
Учитывая длительный анамнез хронического гломерулонефрита, снижение рСКФ CKD-EPI, нарушение концентрационной функции почек (никтурия, изо-гипостенурия) и сморщивание почек по данным УЗИ, у пациента можно диагностировать ХБП С5, додиализная стадия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#tab6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#tab7[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в сыворотке сниженного уровня кальция, повышенного уровня фосфора и паратгормона
Обоснование
Вторичный гиперпаратиреоз – состояние, при котором возникает увеличение функции и размера околощитовидных желез - как ответ на длительно существующую гипокальциемию и гиперфосфатемию.
Уменьшение выведения фосфора с мочой и повышение его концентрации в крови развивается при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м2. При возникновении гиперфосфатемии происходит ответное снижение ионизированного кальция. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулируют синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами.
Всем пациентам, начиная с ХБП 3-й стадии, необходимо исследовать базовые лабораторные показатели (уровни фосфора, кальция, паратгормона) и активность щелочной фосфатазы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10[МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП). Ассоциация нефрологов, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10/#paragraph_7fr6s[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#paragraph_9i21qh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
заместительную почечную терапию и лечение осложнений почечной недостаточности
Обоснование
На 5 стадии хронической болезни почек (ХБП С5) показано проведение заместительной почечной терапии, выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, вторичного гиперпаратиреоза, белково-энергетической недостаточности)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#tab16[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Обоснование
При гиперкалиемии следует отменить препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона) и скорректировать гиперкалиемию.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=tableo9#tableo9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показателей обмена железа
Обоснование
С учетом состава и клинической характеристики больных в РФ, препараты эритропоэтина должны назначаться всем пациентам с хронической болезнью почек, имеющим уровень гемоглобина ниже 10 г/дл после исключения других возможных причин анемии и нормализации показателей обмена железа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/#list_item_mb94fl[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10-12
Обоснование
С учетом состава и характеристики больных в РФ, целевой уровень гемоглобина для всех пациентов с хронической болезнью почек рекомендован в диапазоне 10–12 г/дл.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/#list_item_lc40hu[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вторичном гиперпаратиреозе, резистентном к терапии кальцитриолом или альфакальцидолом
Обоснование
Парикальцитол уменьшает риски гиперкальциемии, внекостной кальцификации и является препаратом выбора на додиализных стадиях ХБП при:
* вторичном гиперпаратиреозе, резистентном к терапии неселективными активаторами рецепторов витамина Д - кальцитриолом или альфакальцидолом (2В);
* кальциемии, близкой к верхней границе целевого диапазона (2В);
* эпизодах гиперкальциемии на фоне терапии препаратами витамина Д (2В);
* внекостной кальцификации (2С);
* диабетической нефропатии (2В).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10[МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП). Ассоциация нефрологов, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_10/#paragraph_oud13[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
