Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 72

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Ситуация

Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием.

Жалобы

на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.

Анамнез заболевания

* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. * Заболевание связывает с сильным переохлаждением. * Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин). * На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области. * При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 4 месяца назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Профессия: преподаватель. * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендэктомия. * Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом. * Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно. * Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительно. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить следующие лабораторные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиклинический анализ кровипосев мокроты с определением чувствительности к антибиотикамаллергообследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови

Обоснование

Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

функцию внешнего дыхания с бронхолитической пробойрентгенографию придаточных пазух носарентгенографию органов грудной клетки в двух проекцияхКТ органов грудной клетки с ангиографиейЭХО КГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию придаточных пазух носа
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

Пациент предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, отмечается усиление болезненности при постукивании в надбровной области справа, что позволяет заподозрить у пациента фронтит, который требует консультации ЛОР врача для решения вопроса о тактике ведения пациента. фронтит также обуславливает наличие инфекционно-воспалительного синдрома и утяжеляет течение пневмонии, поэтому необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа для уточнения диагноза. Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-5007-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450079/?anchor=paragraph_p6nfv0#paragraph_p6nfv0[(1)]

Выявление очаговыx и инфильтративных изменений в легочной ткани, выявление осложнений, выявление иных заболеваний, текущих под «маской» пневмонии https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования данному пациенту можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острая сегментарная пневмония с локализацией в S1-2 справа, неуточненной этиологии. ДН 0. Острый фронтитОстрый бронхит-тяжелое течение. ДН0. Острый фронтитВнебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтитТромбоэмболия легочной артерии. ДН 0-1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит

Обоснование

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-коричневой мокротой, повышение температуры, данные физикального обследования: справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)]

Диагноз

Бронхопневмонию у данного пациента после проведения рентгенологического обследования необходимо дифференцировать с

Отметьте все подходящие варианты.

острым бронхитом, отеком легкихострым бронхитом, абсцессом легкого, опухолью легкого, ХОБЛтуберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкоготромбоэмболией легочной артерии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого

Обоснование

Так как у пациента пневмония верхней доли, необходимо в первую очередь исключить туберкулез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0ho9o7[(1)]

Диагноз

Пневмонию у данного пациента с наибольшей вероятностью могут вызвать

Отметьте все подходящие варианты.

_S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. inﬂuenzae__K. pneumoniae , B. pertussis, Mycobacterium bovis__Pseudomonas aeruginosa, Респираторные вирусы, S. viridans__C. pneumoniae, C. psittaci, S. pyogenes_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. inﬂuenzae_

Обоснование

Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. inﬂuenzae_, респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus и L. Pneumophila_. Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – _C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis_ и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_6ne4aj[(1)]

Диагноз

У данного пациента факторы риска развития пневмонии, вызванной полирезистентными возбудителями,

Отметьте все подходящие варианты.

не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назадимеются, пневмония развилась на фоне ОРВИимеются, так как начал амбулаторное лечение с приема противовирусных препаратовимеются, так как длительный стаж табакокурения (индекс курения 20 пачка/лет)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад

Обоснование

Пациент не относится к группе риска инфицирования полирезистентными возбудителями, т.к.: “ В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней” https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_q01ouf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#_footnote_2[(2)]

Лечение

Больному в амбулаторных условиях предпочтительно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

β -лактамы с антисинегнойной активностью ± макролидыреспираторные фторхинолоны + цефалоспорины 2 поколенияцефалоспорины 1-2 поколения± макролиды или бета-лактамы с антисинегнойной активностьюβ лактамные антибиотики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

β лактамные антибиотики

Обоснование

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ (полирезистентными возбудителями) рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин, альтернативы – макролиды (азитромицин, кларитромицин) https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_jt3488[(1)]

Лечение

Назначая амоксициллин, доктор руководствуется представлением, что данный антибиотик высокоактивен в отношении

Отметьте все подходящие варианты.

_S. pneumoniae__M. pneumoniae__C. pneumonia__К. pneumoniae_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_S. pneumoniae_

Обоснование

Амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – _S. pneumoniae_, частота выделения нечувствительных к нему изолятов _H. inﬂuenzae_ в РФ остается также невысокой. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_16sv04[(1)]

Лечение

Тактика врача, если через 3 дня после назначения антибактериальной терапии у пациента сохраняется повышение температуры до 39°С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, появились сильные головные боли в лобной области, ЧДД- 18 в мин; ЧСС 100 в мин; АД 100\55 мм рт ст., заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

проведении разъяснительной беседы с пациентом и родственниками о необходимости соблюдения режима приема препарата и через 48-72 часа после повторной смены антибиотика оценки динамики течения заболеваниягоспитализации в отделение интенсивной терапии, экстренное проведение хирургического лечения с вскрытием соответствующей пазухи носасмене антибиотика, проведении повторного рентгена органов грудной клетки, придаточных пазух носа, клинического анализа крови с последующим решением вопроса о необходимости госпитализациигоспитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

госпитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения

Обоснование

Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39 С, признаки интоксикационного синдрома), появление головных болей в лобной области, как проявление фронтита, показана госпитализация в стационар с наличием оториноларингологического отделения. Госпитализация осуществляется в связи с тем, что пациент с пневмонией не может проходить одновременное лечение у отоларинголога по поводу фронтита, несмотря на то что по шкалам CURB65/CRB65 , PORT по количеству набранных пациентом баллов госпитализация его в стационар не показана https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_5qja2n[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации при SрO2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии следует рассмотреть вопрос о

Отметьте все подходящие варианты.

ГБО (гипербарической оксигенации)ИВЛ (искусственной вентиляции легких)стандартной оксигенотерапииЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стандартной оксигенотерапии

Обоснование

При SрO2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_6ph8sv[(1)]

Вариатив

Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией с целью снижения риска системных тромбоэмболий рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

парентеральных антикоагулянтовпероральных антикоагулянтовэластического бинтования нижних конечностейантиагрегантов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

парентеральных антикоагулянтов

Обоснование

Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_up76gq[(1)]

Вариатив

Применение парацетамола и НПВС может быть рекомендовано при повышении температуре тела более +______+ °С

Отметьте все подходящие варианты.

37,538,537,038,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

38,5

Обоснование

Применение парацетамола и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,5 °С или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом . Назначение их длительным курсом нецелесообразно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_a34lg2[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование