Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемном отделении стационара родители с мальчиком 11 месяцев.
Жалобы
Жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, рвоту, недостаточную прибавку в весе – в среднем 200 г в месяц.
Анамнез заболевания
* С 5 месяцев ребенок стал беспокойным, плаксивым, плохо спит. В это же время появился неустойчивый стул со склонностью к диарее. В начале заболевания стул был жидкий без патологических примесей. Месяц назад родители впервые заметили примесь слизи в жидких каловых массах, вчера и сегодня в стуле помимо слизи проявились прожилки крови.
* Последний месяц у ребенка периодически спонтанно возникает обильная рвота после приема молочной смеси (не чаще 1 раза в неделю), мама это связывала с тем, что ребенок обильно заглатывает воздух при кормлении.
* Последние 2 месяца среднемесячная прибавка в весе при адекватном рационе снизилась до 200 г
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 беременности (1 беременность – здоровый ребенок), протекавшей с токсикозом 1 половины, II срочных родов путем кесарева сечения (по медицинским показаниям - рубец на матке).
* Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ребенок закричал сразу, к груди приложен в родильном зале. Выписан на 7 сутки, неонатальный скрининг проведен. Рос и развивался согласно возрасту.
* Вакцинирован – БЦЖ, от гепатита В, дальнейшая вакцинация по желанию родителей не проводилась.
* Вскармливание: до 4 месяцев только грудное, затем искусственное - молочной смесью, в 6 месяцев из-за жалоб на беспокойство, диарею участковым педиатром рекомендовано сменить смесь на гипоаллергенную, в 7 месяцев введен прикорм – молочная каша.
* Семейный анамнез отягощен аллергологическими заболеваниями: у матери поллиноз, у тети по отцовской линии атопический дерматит.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, лихорадки нет
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, влажные, чистые от патологической сыпи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Тургор тканей несколько снижен.
* Слизистые оболочки чистые, влажные, гиперемии небных дужек не отмечается, миндалины не увеличены, наложений нет. Язык обложен у корня белым налетом. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные
* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет
* Живот округлой формы, вздут, при пальпации отмечается урчание кишечника, ребенок негативно реагирует на пальпацию. Печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы за сутки стул был 3-4 раза, разжиженный, вчера и сегодня с примесью слизи и крови. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая, отеков нет
* Рефлексы в норме, психомоторное развитие по возрасту, менингеальные знаки отсутствуют.
Результаты обследования
Диагностическая элиминационная диета
Диагностическое исключение всех продуктов, содержащих белок коровьего молока, привело к купированию гастроинтестинальных симптомов.
Определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|
| Концентрация sIgE | 260 кЕ/л | 0,01 до 0,35 кЕ/л |
Общий анализ крови
| Показатель | Ед. изм. | Референсные значения | Результат |
|---|
| HGB | г/л | 115-140 | 131 |
| WBC | 10^9^/л | 5,8-13,6 | 6,64 |
| RBC | 10^12^/л | 3,9-5,3 | 4,8 |
| HCT | % | 34-40 | 38 |
| MCV | фл | 77-87 | 79,2 |
| MCH | пг | 24-30 | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310-370 | 345 |
| PLT | 10^9^/л | 150-580 | 231 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 6 |
Результаты обследования
Кожное тестирование
| Исследование | Референсные значения | Результат |
|---|
| Прик-тест к белкам коровьего молока | Реакция отрицательная (-). Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии как в контроле с тест-контрольной жидкостью | Реакция положительная ({plus}{plus}{plus}{plus}).
Волдырь (папула) более 15 мм с псевдоподиями, гиперемия |
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая на всем протяжении. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается удовлетворительно, при инсуффляции немного расширяется, свободно проходим эндоскопом. В желудке натощак большое количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии бледно-розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела бледная, умеренно отечна. Привратник сомкнут, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, в просвете жидкое содержимое с примесью слизи. Слизистая белесоватая, выражены линейные борозды. Перистальтика обычная. Постбульбарные отделы не деформированы, слизистая белесоватая, бархатистая, с единичным точечным налетом по типу “манной крупы”. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
Была взята биопсия: 2 фрагмента из желудка и 2 фрагмента из 12-перстной кишки. После взятия биопсии кровоточивость не отмечалась. +
Во всех биопсийных материалах при гистологическом исследовании выявлено ≥ 20 эозинофилов в поле зрения, что характерно для аллергической воспалительной реакции. +
*Заключение*: эозинофильный гастрит. Эозинофильный дуоденит.
