+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 67

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Д., 31 год, слесарь. Поступил в ревматологическое отделение.

Жалобы

На одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, сердцебиение, отеки на ногах.

Анамнез заболевания

Несколько лет назад появились боли в правой ноге, она увеличилась в размерах, пациент находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом – илеофеморальный флеботромбоз справа. Ухудшение состояния, сопровождающееся одышкой при незначительной физической нагрузке. Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: ТЭЛА мелких ветвей, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ДН II ст.; постфлебитический синдром н/конечностей с трофическими расстройствами правой н/конечности, хр. лимфовенозная недостаточность н/конечностей. Следующее обострение на фоне тромбоза воротной вены (УЗИ– воротная вена в диаметре 12,7 мм, содержит единичные гиперэхогенные структуры, кровоток в вене восстановлен на 2/3 просвета. Варфарин назначался только в стационаре и некоторое время после выписки.

Анамнез жизни

Из анамнеза выяснено, что в армии не служил, т.к. было варикозное расширение вен правой голени, но активно занимался спортом – вольной борьбой. В 25-летнем возрасте после очередной тренировки заметил, что распухла правая голень, нижняя треть, постепенно стала меняться окраска кожи над ней, стала синеватой. Через пару лет стало происходить похожее и с левой голенью. За медицинской помощью не обращался, но перестал заниматься борьбой. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственный анамнез неизвестен.

Объективный статус

Состояние при поступлении – средней степени тяжести. Отмечаются отеки голеней, больше правой, кожа голеней гиперемирована с цианотичным оттенком. В легких – дыхание везикулярное, число дыханий в 1′ – 22. Границы сердца расширены: правая – на 3 см от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС в 1′ – 96, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, АД – 110/60 мм рт. столба. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотноватая, умеренно болезненная.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

ПоказательРезультатНорма, Ед.изм.
Лейкоциты7.34,0-9,0х10^9^/л
Нейтрофилы57.947-72%
Лимфоциты24.319-37%
Моноциты14.33,0-11,0%
Эозинофилы2.80,5-5,0%
Базофилы0.70-1%
Эритроциты4.983,9-5,0х10^12^/л
Гемоглобин125120-160г/л
Тромбоциты187150-400х10^9^/л
СОЭ352-20 мм/ч

Общий анализ мочи

[options="header", cols="5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%"] |==== a| Плот a| рН a| лейк в п.зр a| белок г/л a| Глюк a| кет a| бил ммоль/л a| эрит в п.зр a| эпит в п.зр. a| сл a| бак a| 1,010 a| 5 a| 8-10 a| 0,253 a| 0 a| 0 a| 0 a| 2-3 a| 0 a| 0 a| 0 |====

Антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к кардиолипину IgG и IgM (АКЛ)

ПоказательЗначениеРеференсное значение
Антинуклеарный фактор (АНФ)1:2560 Ядерный гранулярный тип свечения (AC-2,4), Ядрышковый тип свечения (AC-8,9,10)Титр менее 1:160
Антитела к кардиолипину IgG и IgM (АКЛ).40.00 Ед/мл 25.00 Ед/мл* IgM: 0-10 MPL-U-ml. * IgG: 0-10 GPL-U-ml.
Антитела к фосфолипидам, IgM.19.3 Ед/мл0 - 10 МЕ/мл.

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

ПоказательЗначениеРеференсное значение
ПТИ0,8370-120%
МНО1,2900,830-1,300
фибриноген крови3,081,8 - 3,5 г/л г/л
Д-димер0,2мг/л

Анализ крови биохимический общетерапевтический

ПоказательЗначениеРеференсное значение
Общий белок74.9066,0-87,0 г/л
Глюкоза5.253,05-6,10 ммоль/л
Креатинин68.0044-106 umol/L
АЛТ7.400,0-41,0 U/L
Альбумины46.1034-48 g/L
Общий билирубин425,0-21,0 umol/L
СРБ<10,0-5,0 mg/L

Уровень глюкозы крови

5,4 ммоль/л

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация электрокардиограммы

Резкое отклонение ЭОС вправо, атриовентрикулярная блокада I ст., полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка, выраженные изменения в миокарде перегородки, верхушки, нижней и боковой стенки левого желудочка.

Допплерография глубоких вен нижних конечностей

Остеальные клапаны несостоятельны с обеих сторон, на правой голени в н/з и ср/з визируются несостоятельные перфоранты, а на левой голени – в ср/з. Глубокие вены проходимы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень – увеличена, КВР – 17,8 см; селезенка, желчный пузырь – без особенностей.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ крови
  • антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к кардиолипину IgG и IgM (АКЛ)
  • анализ крови биохимический общетерапевтический
  • общий анализ мочи
  • коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Обоснование

При эмболии и тромбозе полой вены показано проведение общего анализа крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

При эмболии и тромбозе полой вены показано определение АНФ и АКЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

При эмболии и тромбозе полой вены показано определение общетерапевтический биохимический анализа крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

При эмболии и тромбозе полой вены показано проведение общего анализа мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

При эмболии и тромбозе полой вены показано определение показателей коагулограммы https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • регистрация электрокардиограммы
  • допплерография глубоких вен нижних конечностей
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

При эмболии и тромбозе полой вены показана регистрация электрокардиограммы https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_vcrei[(1)]

При эмболии и тромбозе полой вены показано проведение допплерографии глубоких вен нижних конечностей https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

При эмболии и тромбозе полой вены показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/[9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 835н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_835n/#table_gg3o8[(1)]

Диагноз

Учитывая полученные данные, у пациента нельзя исключить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Катастрофический антифосфолипидный синдром с поражением нижних конечностей, легких, сердца и почек

Обоснование

Клинические критерии антифосфолипидного синдрома: сосудистый тромбоз и/или акушерская патология. Лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома: Антитела к кардиолипину IgG и/или IgMизотипов; антитела к β2 GP 1 IgG и/или IgMизотипов; волчаночный антикоагулянт, выявляемые, по крайней мере, дважды с интервалом не менее 12 нед . https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/[Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#paragraph_6lne2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#list_item_ian29[(2)] Катастрофический АФС характеризуется распространенным тромбозом, часто приводящим к полиорганной недостаточности и гибели пациентов, несмотря на лечение. Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_h7u8e5#paragraph_h7u8e5[(1)]

Диагноз

Пациенту показана длительная антитромботическая терапия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • варфарином под контролем МНО (2,0–3,0)

Обоснование

Больные с достоверным антифосфолипидным синдромом и тромбозами должны длительно (пожизненно) получать антитромботическую терапию антагонистов витамина К с целевыми значениями международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_u8vj6h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_eo167f[(2)]

Лечение

Для назначения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах в комбинации с глюкокортикоидами необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гистологическую диагностику на предмет тромботической микроангиопатии, характеризующейся диффузной тромботической микроваскулопатией

Обоснование

Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов за короткий период времени. Гистологическая картина проявляется наличием окклюзии мелких сосудов и лабораторными маркёрами в крови являются антифосфолипидные антитела (АФЛ). С точки зрения патофизиологии, КАФС – тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся диффузной тромботической микроваскулопатией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/[ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_upkafo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophaemostas/#paragraph_mfs0s1[(2)]

Лечение

Высокий уровень выздоровления при катастрофическом антифосфолипидном синдроме наблюдается при комбинации

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • варфарина, глюкокортикоидов, плазмафереза

Обоснование

Высокий уровень выздоровления достигается при комбинации антикоагулянтов с глюкокортикоидами и плазмаферезом (77,8% против 55,4%) Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва :Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_m2cp0g#paragraph_m2cp0g[(1)]

Лечение

При передозировке антикоагулянтный эффект варфарина можно устранить введением

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • витамина K

Обоснование

В случае развития тяжелого кровотечения — внутривенное введение витамина К, назначение активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы. Инструкция по медицинскому применению препарата Варфарин https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Лечение

Отмена варфарина показана при уровне МНО

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • > 9

Обоснование

При МНО≥9 прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3–5 мг перорально Инструкция по медицинскому применению препарата Варфарин https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Лечение

Относительным противопоказанием к назначению варфарина у данного пациента с АФС-нефропатией является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ХПН на преддиализной стадии

Обоснование

Относительное противопоказание к назначению варфарина у больных АФС-нефропатией — ХПН на преддиализной стадии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/[Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#paragraph_v7d4j[(1)]

Лечение

Лечение варфарином проводится под контролем МНО, которое рассчитывается по формуле

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МНО = (ПВ больного/ ПВ контроль)МИЧ где ПВ больного – протромбиновое время больного; ПВ контроль – протромбиновое время контроля; МИЧ – показатель чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта, что указывается в паспорте набора

Обоснование

МНО рассчитывается по формуле: МНО = (ПВ больного/ ПВ контроль)МИЧ, где ПВ больного – протромбиновое время больного; ПВ контроль – протромбиновое время контроля; МИЧ – показатель чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта https://library.mededtech.ru/rest/documents/beremennie_rek_2013-2/[Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российское кардиологическое общество. 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/beremennie_rek_2013-2/#paragraph_0sia3[(1)]

Вариатив

Осложнением лечения варфарином может быть

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кумариновый некроз

Обоснование

Кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином, в 90% случаев развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата. Инструкция по медицинскому применению препарата Варфарин https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Вариатив

Начальная доза варфарина

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2,5-5 мг в сутки

Обоснование

Начальная доза — 2,5-5 мг/сут.Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=

Показать разбор решения

Диагноз

Катастрофический антифосфолипидный синдром с поражением нижних конечностей, легких, сердца и почек

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации