Кардиология - кейс 80

Правильный ответ:

• тропонина
• уровня гемоглобина и тромбоцитов
• креатинина
• глюкозы

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_f3lqjb[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_76peq7[(1)] Выявление сниженного уровня общего гемоглобина, эритроцитов и/или тромбоцитов в крови является признаком повышенного геморрагического риска; при высоком уровне тромбоцитов повышен риск раннего тромбоза стента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_419crf[(2)]

Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня креатинина в крови при поступлении в стационар и далее при наличии клинической необходимости с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а в случае назначения прямых оральных антикоагулянтов еще клиренса креатинина (КлКр). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_leq3e7[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови натощак, скрининг на наличие сахарного диабета (СД) (исследование обмена глюкозы; проведение глюкозотолерантного теста; исследование уровня гликированного гемоглобина в крови), а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_d15s3j[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиографию
• электрокардиографию в 12 отведениях
• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется скорейшее начало дистанционного наблюдения за электрокардиографическими данными (мониторирования электрокардиографических данных) до тех пор, пока диагноз не будет исключен, для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_on0crh[(1)]

В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_1uel8l[(1)]

При необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на ОКСбпST, выявления сопутствующих заболеваний и/или осложненией рекомендуется выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_d662ib[(1)]

Правильный ответ:

• Нестабильная

Обоснование

Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда. У пациентки уровень тропонина соответствует норме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_uooa1q[(1)] В связи с тем, что не каждый случай стенокардии покоя, впервые возникшей стенокардии или утяжелившейся стенокардии соответствует критериям НС, в случаях ОКСбпST при исключении ИМ диагноз оптимально формулировать как «Нестабильная стенокардия» (код I20.0). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_q5vsdt[(2)]

Правильный ответ:

• дополнительного обследования не требуется

Обоснование

Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка |=== |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ |Критерий 1 |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Критерий 2 |ФВ ЛЖ <40% |ФВ ЛЖ = 40 -49% |ФВ ЛЖ ≥50% |Критерий 3 | | |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª 2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция |=== {nbsp} При ФВ ЛЖ<40% у пациентки, перенесший инфаркт миокарда в анамнезе, длительно страдающей АГ и СД и имеющей признаки «застоя по малому кругу» при рентгеновском исследовании лёгких, Критерий 3 для постановки ХСН нФВ не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table2[(1)]

Правильный ответ:

• хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ

Обоснование

По фракции выброса ЛЖ( Таблица 2): • ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) • ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ) Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка. |=== |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ |Критерий 1 |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Критерий 2 |ФВ ЛЖ <40% |ФВ ЛЖ = 40 -49% |ФВ ЛЖ ≥50% |Критерий 3 | | |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª 2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция |=== {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table2[(1)] Острая СН(ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/index.html#paragraph_vfjhnd[(2)]

Правильный ответ:

• избирательная (селективная)

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST без повторения ишемии миокарда, без критериев очень высокого и высокого риска неблагоприятного исхода решение о целесообразности КГ до выписки из стационара и реваскуляризации миокарда по ее итогам рекомендуется принимать на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительного обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_63a774[(1)] Селективная (избирательная) инвазивная стратегия (первоначальное медикаметнозное лечение, КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда только при возобновлении ишемии миокарда, появлении осложнений, а также у пациентов с высокой вероятностью наличия ОКСбпST). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_g6snce[(2)]

Правильный ответ:

• отменить метформин

Обоснование

Комментарии: Если пациент получает метформин и/или ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, после КГ/ЧКВ можно ожидать ухудшения функции почек. Поэтому до КГ/ЧКВ метформин рекомендуется отменить, а в случаях, когда вмешательства нельзя отсрочить, тщательно мониторировать функцию почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_jc0rrt[(1)]

Правильный ответ:

• коронарного шунтирования

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока с целью профилактики повторных ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность полной реваскуляризации в рамках одного вмешательства, в зависимости от технических возможностей, анатомической протяженности поражения коронарного русла и клинического состояния пациента https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_02gte5[(1)] У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА выбор между ЧКВ и операцией КШ рекомендуется осуществлять с учетом коронарной анатомии, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, с возможным использованием шкалы SYNTAX. Решение рекомендуется принимать коллегиально с участием кардиолога, кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_78ekgs[(2)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) < 1,4 ммоль/л и при этом добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_t2uvlj[(1)]

Правильный ответ:

• карведилолу

Обоснование

При ОКСбпST длительный пероральный прием бета-адреноблокаторов рекомендуется у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 40% вне зависимости от наличия сердечной недостаточности для снижения риска смерти, при отсутствии противопоказаний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_t4q4m9[(1)] Комментарии: У данной категории пациентов рекомендуется продолжить или начать применение одного из трех бета-адреноблокаторов c доказанным положительным влиянием на смертность при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с низкой ФВ ЛЖ (метопролола{asterisk}{asterisk} с замедленным высвобождением действующего вещества, бисопролола{asterisk}{asterisk} (группа C07AB – селективные бета-адреноблокаторы) или карведилола{asterisk}{asterisk} (группа C07AG – альфа- и бета-адреноблокаторы)) или при ИМ с сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ (карведилол{asterisk}{asterisk}) и при хорошей переносимости стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_a50hkh[(2)]

Правильный ответ:

• 28

Обоснование

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе: * Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после предшествующего ИМ. * Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_cm2tk3[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

_Классификация типов ИМ_[9, 16, 17]: Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки (АБ) в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда. Более редкой причиной ИМ 1-го типа является интрамуральная гематома в поврежденной атеросклеротической бляшке с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии. Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, обусловленной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшением его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии, дыхательной недостаточности, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии и т. д. ИМ 2-го типа может возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием коронарного атеросклероза. Тип 3. ИМ 3-го типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии. Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими во время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее. Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}* выделяют острый (0–24 ч), подострый (> 24 ч – 30 суток), поздний (> 30 суток – 1 год) и очень поздний (> 1 года) тромбоз стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*. Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. ИМ 4с-типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии. Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования. Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ИМ разных типов представлены в Приложении А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#paragraph_2k3b67[(1)]