Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 244
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач общей практики прибыл к пациенту 49 лет на 7-й день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, одышку, «заложенность» в груди, кашель со скудной мокротой, выраженную слабость, общее недомогание.
Анамнез заболевания
* Заболел остро с появления озноба, общего недомогания, температура повысилась до 37,8ºС.
* К исходу первого дня появились сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа; беспокоила головная боль, отметил снижение аппетита.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, аспирин), мукалтин, ингавирин. В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7ºС, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди.
Анамнез жизни
* Фрилансер в IT-компании.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: сахарный диабет II типа (принимает метформин), болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год. Хронический бронхит (диагностирован 5 лет назад).
* Вредные привычки: курит по полпачки сигарет в день в течение 10 лет.
* Эпиданамнез: за 10 дней до заболевания вернулся из туристической поездки по Грузии.
* Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
* Температура тела – 38,6°С.
* Пациент гиперстенического телосложения. ИМТ – 34. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, сыпи нет.
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 26 в мин.
* АД – 110/70 мм рт.ст., ЧСС – 92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул однократный, полуоформленный.
* В сознании, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
Параметр
Результат
РНК Influenza virus A/H1N1
Не обнаружено
РНК Influenza virus В
Не обнаружено
РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus
Не обнаружено
РНК hCov - Coronavirus
Не обнаружено
РНК SARS‑CoV‑2
Обнаружено
РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов
Не обнаружено
{nbsp}
Иммуноферментный анализ (ИФА) крови
Параметр
Результат
Anti-B19 IgM
Не обнаружено
Anti-B19 IgG
Не обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig M
Обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 Ig G
Не обнаружено
Anti- Adv IgA
Не обнаружено
Anti- Adv IgG
Не обнаружено
{nbsp}
Бактериологический посев крови на стерильность
Роста нет
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
иммуноферментный анализ (ИФА) крови
Обоснование
Лабораторная диагностика этиологическая:
Прямые методы этиологической диагностики
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_1vn041[(1)]
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bbkvns[(1)]
Учитывая острое начало заболевания с интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа); появление на 6-й день признаков дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка); данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 26 в мин.), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2), а также данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в регионе, где возможно инфицирование новой коронавирусной инфекцией), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, одышки на 7-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#3_Клинические_особенности[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
Обоснование
Инструментальная диагностика общая: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН)(SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_m1eh1p[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
90
Обоснование
Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_m1eh1p[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерной томографии
Обоснование
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_b35j0r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лимфопения
Обоснование
У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_bh7rra[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
средней
Обоснование
{nbsp}3. клинические особенности
Классификация COVID-19 по степени тяжести
*Легкое течение*
* Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
* Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
*Среднетяжелое течение*
* Т тела > 38 °C
* ЧДД > 22/мин
* Одышка при физических нагрузках
* Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2)
* SpO2 < 95%
* СРБ сыворотки крови >10 мг/л
*Тяжелое течение*
* ЧДД > 30/мин
* SpO2 ≤ 93%
* PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
* Снижение уровня сознания, ажитация
* Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4)
* Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
* qSOFA > 2 балла
*Крайне тяжелое течение*
* Стойкая фебрильная лихорадка
* ОРДС
* ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
* Септический шок
* Полиорганная недостаточность
* Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_08c40k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выраженная интоксикация
Обоснование
Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на основании комплекса клинико‑эпидемиологических данных с учетом тяжести состояния пациента (среднетяжелое/тяжелое течение заболевания) и требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID‑19».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2020 г. № 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н
Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями
a| Группа риска - лица старше 60 лет; - лица от 25 до 60 лет, при наличие хронических заболеваний бронхолёгочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы - беременные женщины a| Лёгкое течение: - взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) (в 1,11 день обращения) - лечение на дому - назначение лечения - оформление листка нетрудоспособности на 14 дней. Тяжёлое течение - декомпенсации по основному заболеванию - при
-- при температуре тела >38,5°С - при выраженной интоксикации - госпитализация специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_hjb38j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фавипиравир, ремдесивир
Обоснование
В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_cgms98[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антикоагулянты
Обоснование
Особенности лечения коронавирусной инфекции у пациентов с СД:
Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_fruiqk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10
Обоснование
При уровне глюкозы плазмы натощак менее 10 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 часа после еды менее 13 ммоль/л и отсутствии кетонурии можно продолжить терапию неинсулиновыми сахароснижающими препаратами под контролем показателей лактата крови, кетонов крови и мочи, уровня сатурации, функции почек и печени
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#list_item_35vir7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интерферона-альфа
Обоснование
В качестве специфической профилактики рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/[Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 17 от 14.12.2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/COVID-19_V17/#paragraph_cjeobq[(1)]
