Анестезиология-реаниматология - кейс 141

Правильный ответ:

• исследование функции внешнего дыхания
• эхокардиографию

Обоснование

Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационная оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений. У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивные и центральные апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной искусственной вентиляции легких, трахеотомии и в ряде случаев – смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#list_item_m58hv5[(1)]

Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией. Кардиомиопатия наблюдается у многих пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#list_item_t0igr9[(1)] Все пациенты со значимой кардиальной дисфункцией имеют ограниченную способность к увеличению сердечного выброса в ответ на стресс. Следовательно, они находятся в группе высокого риска периоперационных побочных эффектов со стороны сердца вследствие отрицательного инотропного эффекта ингаляционных и/или внутривенных анестетиков, вентиляции с положительным давлением, гипоксемии и острой анемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_k93h31[(2)]

Правильный ответ:

• кардиовагальный тест
• ультразвуковое исследование желудка натощак

Обоснование

Кардиальная автономная нейропатия - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/[ Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/#paragraph_fmcfin[(1)]

У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедлено опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/[ Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopdm/#paragraph_oki052[(1)]

Правильный ответ:

• прекратить прием препарата и отложить операцию на 24 часа

Обоснование

Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске. У данной пациентки клирен креатинина 36 мл/мин и умеренный риск геморрагических осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/[ Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopantitromb/#paragraph_p7562r[(1)]

Правильный ответ:

• ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника

Обоснование

Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний, интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_35dino[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Сочетание системной миастении, СД 2 типа, варикозная болезнь нижних конечностей дает основание поставить риск 3 по шкале ASA. «ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения» Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2009. – 272 стр.

Правильный ответ:

• рокуроний {plus} ропивакаин

Обоснование

Сочетанная анестезия и эпидуральная анестезия , препаратами из группы амидов – бупивакаин и ропивакаин. Сочетание рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_vas3m2[(1)]

Правильный ответ:

• акцелеромиографию

Обоснование

При нервно-мышечных заболеваниях у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к миорелаксантам, поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем нервно-мышечной передачи. Необычность фармакокинетических характеристик миорелаксантов, используемых при общей анестезии и миоплегии у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, требует клинического и электрофизиологического контроля нервон-мышечно передачи методом акцелеромиографии https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_85hqqs[(1)]

Правильный ответ:

• цефуроксим

Обоснование

В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога нервно-мышечной передачи возможны при курсовом применении, в частности, некоторых антимикробных средств. Эти же препараты потенцируют действие миорелаксантов, при этом усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервномышечную патологию. Цефалоспорины не усиливают мышечную слабость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[ Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#paragraph_jhfq97[(1)]

Правильный ответ:

• расслабление мышц ротоглотки

Обоснование

При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sedation/[Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sedation/#paragraph_32v3lf[(1)]

Правильный ответ:

• продленная инфузия ропивакаина эпидурально

Обоснование

Стерно-торакотомия является операцией высокой травматичности, что объясняет вероятность выраженного послеоперационного болевого синдрома. Методом первой линий в лечении послеоперационного болевого синдрома в данном случае является продленная эпидуральная аналгезия. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва, 2018. – Стр. 245, табл. 7.10

Правильный ответ:

• КТ грудной клетки с контрастированием

Обоснование

Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография, компьютерная томография с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/[Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/#list_item_rhqv4o[(1)]

Правильный ответ:

• нефракционированным гепарином+ решение вопроса о тромболизисе

Обоснование

Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/[Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/#Лечение_ТЭЛА_у_пациентов_высокого_риска[(1)]