Скорая медицинская помощь - кейс 115

Правильный ответ:

• компьютерную томографию головного мозга
• исследование уровня глюкозы крови
• клинический анализ крови

Обоснование

3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: I60-I63; G45; G46) a| *№* *п/п* a| *Критерии качества* a| *Оценка выполнения* a| 1 a| Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 2 a| Выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 3 a| Выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии) a| Да/Нет a| 4 a| Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 5 a| Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 6 a| Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет Приказ МЗ от 10 мая 2017 года N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n/[ПРИКАЗ от 10 мая 2017г 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ]

3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: I60-I63; G45; G46) a| *№* *п/п* a| *Критерии качества* a| *Оценка выполнения* a| 1 a| Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 2 a| Выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 3 a| Выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии) a| Да/Нет a| 4 a| Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 5 a| Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 6 a| Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет Приказ МЗ от 10 мая 2017 года N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n/[ПРИКАЗ от 10 мая 2017г 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ]

3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: I60-I63; G45; G46) a| *№* *п/п* a| *Критерии качества* a| *Оценка выполнения* a| 1 a| Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 2 a| Выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 3 a| Выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии) a| Да/Нет a| 4 a| Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 5 a| Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет a| 6 a| Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар a| Да/Нет Приказ МЗ от 10 мая 2017 года N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n/[ПРИКАЗ от 10 мая 2017г 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ]

Правильный ответ:

• нейрохирурга

Обоснование

Протокол диагностических мероприятий при поступлении включает в себя обязательные мероприятия: осмотр нейрохирурга. "Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы". Царенко С.В. (М.: ОАО «Издательство«Медицина», 2004.), глава 6.5.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]

Правильный ответ:

• оперативного вмешательство в экстренном порядке

Обоснование

6.5. Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа * При вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо оперативное вмешательство. * Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения твердой мозговой оболочки, значительная внутричерепная гематома, вдавление более 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны. Клинические рекомендации «Лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой», Москва. 2014г. – с. 22. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014]

Правильный ответ:

• катетеризацию подключичной и/или других центральных вен

Обоснование

ПОКАЗАНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ. 1. Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения. 2. Контроль центрального венозного давления и прочие виды мониторинга (установка катетера Свана–Ганца, транспульмональная термодилюция, непрерывная оксиметрия и др.). 3. Проведение длительной вазопрессорной и/или инотропной терапии. 4. Проведение заместительной почечной терапии. 5. Проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания. 6.Временная эндокардиальная кардиостимуляция. 7. Введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов. 8. Замена катетера. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cvc/[Клинические рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен, 2019] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу с 1 января 2018 года).

Правильный ответ:

• провести интубацию трахеи, начать искусственную вентиляцию легких с контролем по объему, Fi02 в пределах 35—55%, для поддержания Ра02 > 70 мм рт.ст., Sр02> 92% и РаС02 на уровне 30—35 мм рт.ст

Обоснование

Клинические показания кмеханической вентиляции легких: гипоксемическое угнетением сознания, кома с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса, брадипноэ (<8 в минуту), прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова-требуют немедленной интубации трахеи (если она тех нически невозможна — экстренной крикоконикотомии, трахеостомии) и начала ИВЛ с целью купирования гипоксии.При отсутствии сопутствующей травмы грудной клетки или исходной патологии легких позволяет применять режим ИВЛ с контролем по объему, ко торый обеспечивает лучшее управление желаемой минутной вентиляцией и уровнем РаС02 (РаС02на уровне 30—35 мм рт.ст.). Умеренная гипокапния способствует сокращению сосудов головного мозга, уменьшению мозгового кровотока и объема мозговой ткани, снижению отека головного мозга. На короткий срок (до 1 часа!) можно снижать РаС02до 25 мм рт.ст., Концентрацию кислорода Fi02устанавливают в пределах 35—55 %, с тем чтобы поддерживать Ра02> 70 мм рт.ст. и Sa02> 92 %. С21 Механическая вентиляция легких. / О. Е. Сатишур. — М.: Мед. лит., 2006.— 352 с: ил. ISBN5-89677-034-0 (стр. 33, стр. 280-282)

Правильный ответ:

• пропофола в дозе 1,5–2,5 мг на 1 кг веса тела пациента

Обоснование

Седация является одним из важных компонентов интенсивной терапии пациентов с повреждением головного мозга. Специфическими показаниями к седации у неврологических пациентов являются: коррекция внутричерепной гипертензии, лечение судорог, подавление дрожи при проведении терапевтической гипотермии, психомоторное возбуждение и делирий. У пациентов с САК единственным способом своевременного выявления клинических проявлений вазоспазма является оценка неврологического статуса. У данной категории больных с высоким риском развития вторичной ишемии головного мозга целесообразно поддержание седации на минимально достаточном для обеспечения комфорта пациента уровне. У пациентов с внутричерепной гипертензией препаратом выбора является пропофол. Пропофол снижает внутричерепное давление и снижает потребность головного мозга в кислороде, оказывая, таким образом нейропротективное действие. Основным побочным эффектом пропофола является его влияние на гемодинамику (артериальная гипотензия). Однако отрицательный гемодинамический эффект пропофола в большинстве случаев легко компенсируется инфузией вазопрессоров в небольших дозах. Доза: 0,3-4,5 мг/кг/ч А16 Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией. Пособие. Издание четвертое. – М: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко / ООО "ИПК "Индиго", 2016 – 200 с. (стр. 43-47)

Правильный ответ:

• норадреналина в дозе 0,05-0,5 мкг/кг/мин

Обоснование

Среднее артериальное давление является полезным показателем при проведении ранней целенаправленной терапии. За целевое обычно принимается значение 65 мм рт.ст. Этот показатель должен использоваться с учетом других критериев (например, темп диуреза). Норадреналин оказывает преимущественно вазопрессорный эффект, действуя на α1-адренорецепторы, что приводит к сужению периферических сосудов. Посредством активизации β1-рецепторов имеет умеренный положительный инотропный эффект. Приготовление: 1 ампула содержит 4 мг норадреналина, необходимо развести в 5% растворе глюкозы до общего объема 40 мл (100 мкг/мл). Применение: Внутривенная инфузия в дозировке 0,05–0,5 мкг/кг/мин. Инфузию начинают со скоростью 1–5 мл/час и титруют в соответствии с эффектом. Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Основы интенсивной терапии. Издание 2-е, переработанное и дополненное. 2016г. (стр. 297-304)

Правильный ответ:

• внутривенное введение маннитола в дозе 0.25 г/кг

Обоснование

Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие \ под ред. М. Ю. Кирова, В. В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012.- 192с., стр. 104.

Правильный ответ:

• 0.5-1 мл/кг/ч

Обоснование

Мониторинг функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза. Диурез в пределах нормы (>0.5 мл/кг/ч., при отсутствии полиурического состояния, например, при сахарным и несахарным диабете, тубулярном некрозе), свидетельствует об адекватной почечной перфузии. Руководство по анестезиологии и реаниматологии под редакцией профессора Ю.С. ПОЛУШИНА, Санкт-Петербург, 2004г. Глава 3.11 (стр. 179)

Правильный ответ:

• непреднамеренная пункция сонной артерии, гематома

Обоснование

Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10% без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3%), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [3–5, 14, 16–18]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cvc/[Клинические рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен, 2019] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу с 1 января 2018 года), стр. 8

Правильный ответ:

• внеклеточного пространства организма

Обоснование

Натрий основной катион внеклеточного пространства. Совместно с сопутствующими анионами (хлор, бикарбонат) оказывает основной вклад в формирование внеклеточного осмотического давления. Регуляция гомеостаза натрия тесно связана с регуляцией водного баланса (регуляция осмолярности и регуляция объема циркулирующей крови). Нормальное содержание в плазме крови 135-145 ммоль/л. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие \ под ред. М. Ю. Кирова, В. В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2016.- 192с., стр. 33.

Правильный ответ:

• 285-295

Обоснование

Осмоляльность плазмы и ликвора в норме составляет 285+10, слюны - 100-200, желудочного сока - 160-340, желчи - 280-300, мочи - 600-1500 мосмоль/кг Н2О. Руководство по анестезиологии и реаниматологии под редакцией профессора Ю.С. Полушина, Санкт-Петербург, 2004г., Глава 45, стр. 168